Lidz verbeterfestival 2025

Naar aanleiding van het verbeterfestival 2025 van Lean in de Zorg (Lidz) interviewde ik zorgprofessionals uit het UMC Utrecht en de Maastro kliniek.

Hun situatie is sterk verschillend: een universitair ziekenhuis en een specialistische kliniek. Toch willen ze allebei hetzelfde: gefocust verbeteren, en daarbij concreet stappen zetten en daarvan leren! Hoe doen zij dat?

Verder aandacht voor het aantrekken én behouden van verpleegkundigen: het St. Antonius Ziekenhuis vertelt hierover.

Jitske Kramer, auteur van het boek Tricky Tijden, was plenair spreker op het Lidz-festival. In haar vocabulaire bevindt de zorg zich in een ‘liminale’ oftewel onzekere overgangsfase. Hoe ga je daarmee om?

Lean blijft vaak steken bij verspillingsreductie en de toepassing van tools.

Écht Lean is dat niet. Daarvoor heb je op de eerste plaats een heldere visie nodig. Een True North: waar willen we als organisatie héén.

Daarna moet die visie via een prestatiedialoog worden vertaald (gecascadeerd) naar lokale doelen, overal in de organisatie. Vervolgens gaat iedereen elkaar dan coachen om de doelen te bereiken. Zo wordt dan steeds méér doorstroom (flow c.q. waardecreatie) gerealiseerd. Tegelijk nemen de probleem-oplossende vaardigheden van iedereen toe, als onderdeel van respect for people.

Lean tools zoals dagstartborden, Kanban, A3-management et cetera ondersteunen dit, maar zijn nooit een doel op zich.

Lerende organisatie
Lean diepgaand en integraal toepassen, om een continu lerende organisatie te creëren, lijkt makkelijk. Dat is het niet. Om maar één bottleneck te noemen: dat vereist nieuw leiderschap, waarbij je als leidninggevende anderen leert om processen zélf te verbeteren, met continue reflectie op het verloop van dat proces. 

Slechts weinig productiebedrijven halen dit niveau van Lean, laat staan ziekenhuizen.

Niet onlogisch, want hun missie is complexer dan die van de meeste productiebedrijven. Er is bijvoorbeeld vaak maatwerk nodig per patiënt, en er zijn veel zaken die zand in de Lean-machine kunnen strooien. Bijvoorbeeld tegenstrijdige belangen, en het roemruchte declareren per verrichting. Dat staat integrale zorgverlening in de weg. In plaats daarvan jaagt het ‘eilanddenken’ en dus lokale optimalisatie aan.

Universitair Medisch Centrum Utrecht

UMC Utrecht
Het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) heeft niettemin de ambitie om steeds verder te bewegen in de richting van diepgaand Lean. Bovendien roepen ze zorgprofessionals op, ook in andere ziekenhuizen, om daarover méé te denken.  (onder dit artikel is mede daarvoor een reactie-mogelijkheid).

Over Lean in het UMCU is op het internet vrijwel niets te vinden. Toch is “continu verbeteren” (CV) daar al jarenlang op de radar.

Samen voor de patiënt
‘Ik werk al twintig jaar in het UMC Utrecht. Eerst als röntgenlaborant, later als hoofd van de afdeling MRI. Sinds kort ben ik hier één van de veranderexperts’, vertelt Guus Wisse. ‘In 2017 startte hier het verbeterprogramma Samen voor de Patiënt, dat ziekenhuisbreed werd uitgerold. De focus lag daarbij op drie belangrijke instrumenten voor continu verbeteren: dagstarts, cascaderen en Gemba.’

‘Cascaderen houdt in dat knelpunten worden opgelost op de plek waar ze beïnvloedbaar zijn, en dáár dus op de agenda worden gezet. Het principe van Go to Gemba, oftewel gaan naar de plek waar het gebeurt, brengt leidinggevenden dichter naar de werkvloer.’

Gedrag
‘Eén van de hamvragen bij ons is: hoe krijg je de 12.000 mensen in het ziekenhuis méé in de nieuwe manier van werken’, vervolgt Wisse. ‘Tools ondersteunen dat, maar houding, gedrag en leiderschap gericht op continu verbeteren wegen veel zwaarder.’

‘Het is nuttig om regelmatig te gaan kijken in andere ziekenhuizen, omdat die voor dezelfde uitdaging staan. Bij ons zijn goede resultaten bereikt op afdelingsniveau. Dagstarts zijn nu gangbaar, en er is steeds meer kennis over Lean. Ook onze verbetermarkt is een groot succes. Daar vertellen collega’s bijvoorbeeld over verbetertrajecten: hoe die startten, wat daarbij lastig bleek, en wat er is geleerd. Er komen ook verbeteringen voorbij inzake duurzaamheid, zoals streven naar minder afval. Ook leiderschapsontwikkeling komt aan de orde.’

Wind in de rug
Op de route naar integraal verbeteren is er soms tegenwind, bijvoorbeeld toen een belangrijke kartrekker van Lean vertrok uit de Raad van Bestuur, terwijl enkele verbeterexperts ook nog eens de organisatie verlieten.

‘Toch komen we steeds verder, en momenteel hebben we de wind weer in de rug. We werken hard om 80% van de problemen door de werkvloer zélf op te laten lossen, op een structurele manier. Het blijft echter nog te veel bij lokaal verbeteren. Het is de bedoeling dat afdelingsoverschrijdende uitdagingen, die de werkvloer daardoor niet zelf aankan, worden doorgespeeld naar het hogere management. Bij zo’n 16% van de problemen is dat het geval. Zo’n 4% zou via cascadering zelfs op het bordje van de Raad van Bestuur moeten belanden. Hiervoor is er nu een belangrijke nieuwe promotor in onze RvB: Carina Hilders. Zij deed veel kennis op over Lean in de zorg binnen het Reinier De Graaf ziekenhuis.’

Ziekenhuis als magneet voor verpleegkundigen
Als een magneet verpleegkundigen aantrekken en behouden. Elk ziekenhuis wil dat wel, in deze tijd van grote tekorten op de arbeidsmarkt!

Het St. Antonius Ziekenhuis heeft zo’n magneet in het klein: hun afdeling urologie!  Daphne Spoolder, verplegingswetenschapper in het St. Antonius Ziekenhuis, zocht met een aantal collega’s uit wat deze afdeling zo aantrekkelijk maakt. Dat het vaak gaat om ‘planbare’ zorg speelt slechts zijdelings mee. Veel belangrijker blijkt dat verpleegkundigen zich - zowel persoonlijk als professioneel - gezien en gehoord voelen. Zij benoemden in interviews spontaal alle thema’s uit het Model Excellente Zorg: een optimale werkomgeving en bevorderende structuren, waarbij aandacht is voor zeggenschap, de leidinggevende durft los te laten en het team scherp houdt. Met wederzijds vertrouwen en verantwoordelijkheid. Bovenal wordt de cultuur op de afdeling vaak genoemd: je bent onderdeel van een ‘open’ team met een goede sfeer, waarbij elke mening telt en er ook iets wordt gedáán met je inbreng.

Succesfactoren voor werkplezier op de afdeling urologie in het St. Antonius Ziekenhuis

Het lijstje succesfacturen - in categorieën opgesplist in de figuur hierboven - lijkt voor de hand liggend. De kracht zit hem echter in de combinatie van alle aspecten. Wel roept het de vraag op: kan het succes van de afdeling urologie ook toeval zijn, waarbij een groep mensen die goed bij elkaar past elkaar heeft gevonden?

Spoolder denkt van niet: ‘Dit succes kwam zeker niet vanzelf. Zorgen voor een goede sfeer, waarin gelijkwaardigheid en elkaar écht horen en zien voorop staat, was en is hard werken. De rol van de leidinggevende op de afdeling is bijvoorbeeld belangrijk: die moet lef tonen door "los te laten", en zich kwetsbaar durven opstellen. En denken in mogelijkheden, met collega’s in gesprek gaan en niet alleen luisteren maar óók faciliteren.’  

Matrix organisatie
Het afgelopen jaar is in het UMCU er hard gewerkt aan een nieuwe ziekenhuisorganisatie: een matrix. ‘We hebben nu nog een divisiestructuur, met een strikte scheiding tussen bijvoorbeeld oncologie, hersenen, hart- en vaatziekten et cetera. Dat sluit niet altijd goed aan op de behoefte van patiënten, die vaak op meerdere plekken tegelijk moeten zijn. In de toekomst kan het best zo zijn dat jij op één plek blijft, en dat onze artsen dan naar jou toekomen.’

Een harde scheiding tussen disciplines is ook niet efficiënt voor het ziekenhuis, omdat je veel dingen centraal kunt regelen.

‘Bijvoorbeeld het aanmelden van een patiënt. Bijkomend voordeel is dan, dat die dat niet bij meerdere poliklinieken hoeft te doen. Een ander voorbeeld is de planning van de bedbezetting. Bedden horen bij een bepaald specialisme, omdat de verkregen zorg daarop aan moet sluiten. Ook nu al dienen bedden van de ene afdeling echter soms als noodopvang voor de andere. Dat kun je dan beter gestructureerd regelen, met bijpassende inzet van flexibel inzetbare verpleegkundigen.’  

Wij danken onze partners/adverteerders, door hen kunnen wij onafhankelijke artikelen maken!
Ontdek bijvoorbeeld hoe onderstaande partij Lean in de praktijk helpt brengen!

AgiliTec

MyPlantFloor is een configureerbaar softwareproduct voor het automatisch registreren, zichtbaar maken en voorkomen van productieverliezen zodat de OEE (Overall Equipment Effectiveness) verbetert. De combinatie van moderne systeemarchitectuur en slimme functionaliteit staat garant voor

- maximaal (realtime) inzicht vanuit verschillende invalshoeken
- maximale motivatie van de mensen om verliezen te voorkomen
- extreem korte implementatietijd (+/- 10 lijnen in een dag)
- lage kosten en papierloos produceren

> Naar website

> Toon andere adviseurs categorie Lean

Stappen zetten
‘In 2021 hadden we een verbeterteam van zo’n 35 procesverbeteraars. Een deel daarvan heeft het ziekenhuis verlaten, anderen zijn weer teruggekeerd in de lijn. Deels is dat goed omdat zij daar continu vrbeteren door de zorgprofessionals zélf stimuleren.’

‘IWe willen echter ook weer een overkoepelend verbeterteam dat richting geeft. Eindeloos vergaderen over wat er beter kan willen we daarentegen juist niet. Op een gegeven moment moet je stappen zetten en al doende leren. Ook dát is Lean.’

Bestralingsapparatuur voor fotonentherapie in de Maastro kliniek

Maastro kliniek
Wat betreft de richting  - waar willen we héén met Lean - heeft de Maastro-kliniek het makkelijker dan het UMCU. Als zelfstandig specialistisch centrum voor bestralingsbehandelingen bij kanker, gevestigd direct naast het MUMC+ ziekenhuis in Maastricht, zijn zij namelijk een focuskliniek. Toch zijn ook hier de uitdagingen groot!

Pascale Simons, programmamanager operational excellence, en Guusje Bergs, radiotherapeutisch laborant, vertellen over het verkorten van de tijd tussen diagnose en behandeling van uitzaaiingen in de hersenen, een verbeterinitiatief dat startte vanaf de werkvloer.

‘Voor de patiëntengroep met hersen metastasen is snelle behandeling cruciaal. Dit type uitzaaiingen kunnen zich namelijk snel verder ontwikkelen, en binnen korte tijd ernstige neurologische klachten veroorzaken. Vertraging tussen diagnose en behandeling verhoogt daarom het risico op complicaties, en vermindert de kwaliteit van leven.’

Behandeltraject
‘Zodra in multidisciplinair overleg is besloten om radiotherapie toe te passen, start het behandeltraject met het aanmeten van een bestralingsmasker en het maken van een CT- en MRI-scan. Die twee scans worden vervolgens samengevoegd, waarna de uitzaaiingen én de gezonde hersenstructuren nauwkeurig worden ingetekend. Zo kan de straling zo gericht mogelijk worden toegediend, en wordt gezond weefsel zoveel mogelijk gespaard.’

Elke patiënt krijgt één tot drie behandelingen. ‘Dit begint met een korte CT-scan op het bestralingstoestel. Die wordt over de tekening en het behandelplan héén gelegd, opdat de te behandelen hersendelen zo precies mogelijk bestraald worden. Berekeningen zorgen vervolgens voor optimale aansturing van de draaibewegingen, de bestralingsmomenten en de lamellen van lood. Die lamellen zorgen voor zo min mogelijk hersenschade op plekken waar je dat niet wilt. ’

Afstemming
Bij het voorbereidingstraject zijn meerdere medische disciplines betrokken, zoals patiëntenplanners, doktersassistenten, radiotherapeutisch laboranten en artsen. Deels zelfs buiten het Maastro, omdat ze daar geen MRI-scanner hebben.

Dit maakt het traject van MRI tot de start van de behandeling complex. In een relatief kort tijdsbestek moeten veel professionals daaraan bijdragen.

‘Tot één jaar geleden duurde het voorbereidingstraject acht dagen. Theoretisch, als je alle behandelstappen bij elkaar optelt, kan het een stuk korter. De afstemming tussen de betrokken medische disciplines is echter complex, doordat hun belangen soms uitéénlopen. Tegelijkertijd is het belangrijk om te voorkomen dat de werkdruk toeneemt. Last-but-not-least mag een sneller traject niet ten koste gaan van de behandeling van andere patiëntgroepen, die afhankelijk zijn van dezelfde zorgprofessionals en diagnostische middelen.’

Kata
‘Door dit alles denk je al gauw “sneller kan gewoon niet”. Dat komt doordat je door de bomen het bos niet meer ziet.’

Om die impasse te doorbreken is de Kata-methode toegepast. ‘Hierbij werk je stapje voor stapje, en al lerende, toe naar een hoger doel. In ons geval: van MRI / CT tot eerste behandeling in twee dagen. Door gefocust dingen te veranderen, blijf je niet hangen in theorie. Zo krijgt iedereen steeds meer vertrouwen dat het einddoel haalbaar is.’

Hieraan droeg bij dat begonnen werd met de verbeteringen die de grootste tijdwinst konden opleveren, én waarvan werd ingeschat dat ze relatief makkelijk waren te realiseren.

‘Alle behandelstappen in het proces waren al gestandaardiseerd. De te boeken tijdwinst betrof daarom vooral verkorting van wachttijden. Het eerste wat we deden was de bestraling van een patiënt eenvoudig niet zeven dagen na de CT / MRI inplannen, maar vijf dagen. Dit bleek, opmerkelijk genoeg, geen problemen te geven! Achteraf kun je daardoor zeggen dat we onnodig grote tijdsbuffers in de planning hadden. Dat zagen we niet, omdat die buffers vanzelf werden opgebruikt. Als je weet dat behandeling van een patiënt nog een tijdje duurt, gaan andere patiënten bijvoorbeeld vóór.’

Bij vloeiende afstemming hoeft er maar 2 dagen te zitten tussen de diagnostiek (o.a. MRI) en de start van de behandeling. 50% van de patiënen wordt nu al zo strak ingepland.

Value Stream
Nadat zes verbetercycli met succes waren afgerond, was er voldoende draagvlak voor de laatste en grootste verbetering: een exacte planning van alle behandelstappen zoals in de afbeelding hierboven, nauw aansluitend op elkaar!

Feitelijk ziet die planning eruit als een geoptimaliseerde value stream map.

Dat roept bij mij de vraag op waarom daar niet metéén mee werd begonnen. Een value stream map bij aanvang, door enkele patiënten op hun reis door het Maastro te volgen, had immers alle wachttijden aan het licht gebracht.

‘Had in theorie gekund’, reageren Simons en Bergs. ‘We hadden dit schema ook wel ongeveer als einddoel in ons hoofd, dus we wisten dat er veel verbeterpotentieel was. Maar als je in een big bang een nieuw proces invoert is het lastig iedereen, ook degenen die niet aan het maken van de value stream map meedoen, méé te krijgen. Ook is bij zo’n grote verandering de kans groot dat het pas na lange tijd begint te werken, waardoor het draagvlak zou wegvallen. Wij vonden kleine en als haalbaar ingeschatte stapjes daarom beter. Realistischer én meer gefocust. En op basis van trial and error. Daarbij dachten we aan een citaat van Confucius: Kracht is niet dat je nooit valt, maar dat je steeds weer opstaat.’

Leren
Op dit moment worden twee van de vier patiënten die per week instromen (de grootte van de doelgroep) gepland door het voorbereidingsproces geloodst.

‘Zo start hun behandeling dus al na twee dagen. De andere twee patiënten profiteren van alle verbeteringen die we eerder al hadden doorgevoerd, daardoor duurt het bij hen zo’n vier dagen. Sowieso is het voor sommige patiënten nodig om meer tijd tot de bestraling te nemen, opdat bijvoorbeeld chemotherapie niet meer in hun lichaam zit. Uiteindelijk willen we echter wel dat het bij alle patiënten mogelijk is de behandeling binnen twee dagen uit te voeren. We leren daartoe nog steeds bij, ook over hoe we de snellere voorbereiding zo min mogelijk belastend voor de patiënt kunnen maken.’

Simons en Bergs denken dat de Kata-aanpak ook geschikt is voor andere multidisciplinaire behandeltrajecten in andere ziekenhuizen. ‘We noemen het bewust niet Lean, maar continu verbeteren wat we doen. Dat is actiegericht en voelt positiever. Het verbeteren van de doorstroom, flow zo je wilt, staat centraal. Een nog niet genoemde uitdaging bij onze behandelingen, is dat de vraag daarnaar varieert. Dat kun je in ons geval niet oplossen met het in Lean-fabrieken gangbare leveling. In ons geval zou dat betekenen: patiënten bij een piekvraag laten wachten voor hun traject start. Dat is strijdig met het doel om hen sneller te behandelen.’