Jeugdzorg stapsgewijs verbeteren met PDSA-cyclus

Efficiëntere en betere Jeugdzorg? Dat kán. Standaardisatie hélpt daarbij om stapsgewijs beter te worden met een PDSA-cyclus. Dit stelt Tom van Yperen, expert kwaliteit jeugdstelsel bij het Nederlands Jeugdinstituut.

Vaak wijst de beschuldigende vinger naar de evidence-based aanpak, die tot ‘hokjes’ zou leiden. Dat is echter niet het probleem, mits jeugdzorgprofessionals ‘producteenheden’ als ‘lego’ kunnen combineren tot maatwerk. Juist met heldere ‘lego blokken’ kun je resultaten meten, en daardoor doelgericht verbeteren.

Zorgteams doen dat het beste zélf, via de cyclus Plan-Do-Study-Act (PDSA). Voorwaarde is wél dat ze het vertrouwen krijgen van de financier, de gemeentes, en niet worden geremd door onnodige controles en bureaucratie!

Tom van Yperen was maar liefst 20 jaar hoogleraar monitoring & effectiviteit jeugdinterventies. Eerst aan de Universiteit van Utrecht, en later aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hij heeft dus recht van spreken als ik hem vraag de crisis in de Jeugdzorg – zo mag je het gezien de lange wachttijden inmiddels wel noemen – te duiden.

‘In september 2021 ben ik gestopt als hoogleraar’, vertelt Van Yperen. ‘Ik vond het tijd dat anderen het stokje overnamen, en werk daartoe mee aan het opzetten van nieuwe leerstoelen. Daarnaast ben ik expert kwaliteit jeugdstelsel bij het Nederlands Jeugdinstituut. Dat is een onafhankelijk centrum voor kennisuitwisseling rond het thema jeugd en opvoeding. De actuele problemen in de jeugdzorg zijn natuurlijk een belangrijk aandachtspunt.’

Eén op zeven
De problematiek is bekend: ruim één op de zeven jongeren ontvangt nu enige vorm van jeugdzorg. Dat is natuurlijk veel te veel. In het streven naar het beste voor elke jongere schieten we ons doel voorbij. Jeugdigen met ernstige problemen moeten inmiddels veel te lang wachten op zorg.

‘Dat probleem is niet ontstaan doordat de verantwoordelijkheid in 2015 werd overgeheveld naar de gemeentes, zoals veel mensen denken’, vervolgt Van Yperen. ‘Daarvóór was de Jeugdzorg namelijk nog veel méér versnipperd dan nu. Ook was er in de periode 2000 tot 2015 al een gigantische toename van ambulante ggz-trajecten. Dit als gevolg van veel doorverwijzingen van relatief lichte problematiek.’

Het dichtslibben van de zorg begon toen dus al. ‘Er was geen samenhangend beleid om dat aan te pakken, gezien de enorme versnippering van het veld. Preventief jeugdbeleid, jeugdgezondheidszorg en jeugdwerk vielen destijds onder de gemeente, de ggz onder de zorgverzekeraars, de zorg voor jeugd met licht verstandelijke beperking onder de awbz en de provincie, de jeugdhulpverlening onder de provincie, enzovoorts. Elk hokje had toen ook zijn eigen financiering, eigen regelgeving, en eigen preventie- en kwaliteitsbeleid.’

Tom van Yperen: ‘Dat de gemeentes de regie kregen over de versnipperde jeugdzorg was goed, maar dat had niet meteen moeten samengaan met een bezuinigingsopdracht.’

Regie
Het was daarom goed dat in 2015 één partij, de gemeente, de regie en de budgetverantwoordelijkheid kreeg, vindt Van Yperen. ‘Gemeentes kunnen de regie bovendien combineren met preventie, een taak die zij altijd al hadden. Denk daarbij aan goede leefomgevingen met mogelijkheden tot sport en spel, en aan vroegtijdige signalering. Als je tijdig ingrijpt, kun je met eenvoudige oplossingen vaak complexere en veel duurdere zorg voorkómen.’

Zeker in grotere gemeentes is er voldoende zorgkennis aanwezig om de regierol op te pakken. ‘Zij hebben niet enkel ambtenaren in dienst, maar ook bijvoorbeeld jeugd(consultatie)artsen en maatschappelijk werkers, én ze hebben uitvoeringsorganisaties opgezet. Kleinere gemeentes moeten het hebben van goede regionale samenwerking.’

Bezuinigingsopdracht
‘Maar op dit moment is de Jeugdzorg toch totaal vastgelopen?’, werp ik tegen.

‘Niet in álle gemeentes, daar kom ik straks op terug’, reageert Van Yperen. ‘De patstelling is ontstaan doordat de overheveling naar de gemeentes werd gekoppeld aan een bezuinigingsopdracht. Bij grote veranderingen moet je in het begin juist investeren. In dit geval bijvoorbeeld in een systeem van regievoerders, en in goede regionale samenwerking. Pas later pluk je daarvan dan de vruchten. Nu was daar geen tijd voor. Veel gemeentes kwamen onder grote druk, vanwege tekorten op hun jeugdzorgbegroting.’

Mammoettanker
De jeugdzorg blijkt een soort mammoettanker. Die van koers laten wijzigen kost tijd.

‘Gemeentes slaagden er niet snel genoeg in hun eigen interne kokers te doorbreken, en om de handen ineen te slaan. Denk daarbij ook aan samenwerking met instellingen voor passend onderwijs en de ggz voor volwassenen. Problemen van kinderen raken vaak aan hun school- en gezinssituatie. De samenwerking die nodig is voor een écht integrale aanpak komt maar langzaam van de grond’.

Vanwege het belang van die integrale aanpak,en de raakvlakken met reguliere (geestelijke) gezondheidszorg, is het merkwaardig dat de jeugdzorg geen onderdeel is van het Integraal ZorgAkkoord

Richtlijnen
Het is niet zo dat de Jeugdwet gemeentes verplicht jeugdzorg te leveren zodra daarom wordt gevraagd, waardoor een kind met een beetje tegenslag al snel hulpbehoevend wordt. Wél moeten gemeentes bij een zorgvraag besluiten óf een kind hulp nodig heeft, én dat onderbouwen.

‘De professionals die dit doen hebben daarvoor nu te weinig richtlijnen. Zekerheidshalve wordt vaak meteen gekozen voor jeugdzorg. Soms kunnen echter andere maatregelen volstaan, vooral als je tijdig ingrijpt. Een kind dat een sombere periode doormaakt kan bijvoorbeeld soms beter gebaat zijn bij een sportvereniging dan bij een ggz-traject. Ook kun je lichte problemen soms eerst enige tijd aanzien.’

In eigen boezem
Aanbieders van Jeugdzorg moeten ook de hand in eigen boezem steken, vindt Van Yperen

‘Er zijn momenteel enorm veel innovaties en ideeën, maar er wordt weinig geëvalueerd hoe effectief ze zijn. Het uitgangspunt van Levvel om aan jongeren één zorgprofessional toe te wijzen als vast aanspreekpunt, en daarnaast een vast contact uit het eigen netwerk, lijkt bijvoorbeeld een prima plan. Zo ontstaat continuïteit en meer regie, ook van de jongere zelf. Maar je moet dan ook durven meten of zo’n verandering werkt, vind ik. Of dat bij Levvel gebeurt weet ik niet, maar in het algemeen zie ik het te weinig.’

Een gebiedsteam van jeugdzorgorganisatie Levvel.

Evidence-based
Vaak wordt gezegd dat evidence-based hulpvormen en bijpassende professionele richtlijnen hokjes zijn, vergelijkbaar met de roemruchte diagnose-behandel combinaties (DBC’s) in de reguliere zorg. Dat soort hokjes zouden niet bruikbaar in de praktijk, omdat maatwerk nodig is.

‘Daar ben ik het niet mee eens, in tegendeel. Goed gedefinieerde hulpvormen en richtlijnen zijn juist een prima kennisbron, om de effectiviteit van jeugdzorg meetbaar te maken en continu te verbeteren. Zaak is dat een professional samen met de jeugdigen en opvoeders heldere doelen stelt, en dan bestaande hulpvormen flexibel inzet om die doelen te bereiken. Met passende en meetbare resultaat-indicatoren kun je vervolgens bijhouden of dat lukt. Zo wordt duidelijk wat wél en wat níet werkt. Zo kom je tot een lerende werkwijze, per individueel hulptraject én op team- en organisatieniveau.’

Wat wél weg moet, is de strikte koppeling van evidence-based hulpvormen aan vergoedingen. ‘Die is te rigide. Voor maatwerk moet je hulpvormen naar believen kunnen combineren als lego. En als het nodig is moet je ook een beetje buiten de lijntjes kunnen kleuren.’

Er is nu ook veel te veel controle en wantrouwen. ‘Zorgprofessionals administreren zich súf, enkel om aan te tonen dát ze zorg leveren. Beperk de vastlegging tot zaken die je nodig hebt om continu te verbeteren, zou ik zeggen.’

Wij danken onze partners/adverteerders, door hen kunnen wij onafhankelijke artikelen maken!
Ontdek bijvoorbeeld hoe onderstaande partij Lead & Change in de praktijk helpt brengen!

Kepner-Tregoe

Kepner-Tregoe (KT) helpt bij het achterhalen van oorzaken van complexe problemen in productie, zodat de productkwaliteit, productiviteit en de operationele resultaten zichtbaar verbeteren. De kosten van downtime en producten die niet voldoen aan kwaliteitseisen, hebben een cruciale impact op winstgevendheid en klanttevredenheid.

Met het KT model voor Problem Solving in Operations, zorgen we er voor dat onze klanten hun processen stroomlijnen, equipment efficiënt benutten en dat de producten voldoen aan de klanteisen.

> Naar website

> Toon andere adviseurs categorie Lead & Change

Wat zegt de data?
Bij prestatiemetingen moet je wel oppassen voor perverse prikkels, iets wat ook geldt voor Value-Based HealthCare.

‘Je loopt inderdaad het risico dat instellingen willen scoren. Moeilijke en daardoor lastigere gevallen kunnen dan buiten de boot gaan vallen. Vooral zorgaanbieders tegen elkaar benchmarken is risicovol. Resultaat-indicatoren zijn er vooral voor de zorgteams zélf, vind ik. Je neemt dan niet instellingen onder elkaar de maat, maar enkel je eigen zorgteams. Bijpassende vragen zijn: wat zegt de data ons, wat vinden we daarvan, herkennen we dat beeld, hoe verklaren we het, welke verbeteracties zijn mogelijk, en welke bestaande kennis kunnen we gebruiken. Praktijkstudies laten zien dat je via deze route dubbel zo succesvol wordt als zorgteam.’

PDSA
Om de Jeugdzorg te verbeteren is volgens Van Yperen een cyclische en lerende benadering nodig, die Lean-kenners bekend in de oren zal klinken. Het gaat om PDSA oftewel:

1. Plan: welk aspect wil je verbeteren
2. Do: hoe ga je dit uitvoeren en de resultaten meten?
3. Study: hoe evalueer je de resultaten?
4. Act: wat zijn de vervolgstappen

Van Yperen: ‘PDSA is in de jeugdzorg ook bekend als de meet- en verbeterbeweging. Al in 2006 is bewezen dat dit werkt, met de zogenaamde breakthrough series, een doorbraakmethode voor kwaliteitsverbetering. Kortere wacht- en doorlooptijden waren het gevolg.’

Eigenwijs transformeren
Dit betrof destijds vooral verbetering van logistieke processen. ‘Een PDSA-achtige benadering lijkt echter ook goed te werken voor verbetering van de zorg zélf.’

‘Er zijn een beperkt aantal gemeentes waar de transformatie van de Jeugdzorg wél succesvol verloopt. Bijvoorbeeld Deventer, Peel en Maas, Roosendaal, Utrecht en Zaltbommel. In het rapport Eigenwijs Transformeren uit 2021 hebben Instituut Verwey Jonker en de Radboud Universiteit Nijmegen in kaart gebracht wat deze gemeentes ánders doen.’

Wat opvalt is onder meer een heldere visie, met het accent op de 1e lijn. ‘Toegankelijke hulp bieden in de buurt van huisartsen en scholen staat voorop. De achterliggende gedachte: snelle en preventieve acties verkleinen de instroom richting duurdere specialistische zorg. Deze visie werd in de genoemde gemeentes niet verstoord door politieke wijzigingen, én er werd vroeg begonnen met de verwezenlijking ervan. Er zit ook duidelijk een PDSA-achtig aspect in: cyclisch leren en monitoren. Niet in de vorm van controle en bureaucratie, maar met een groot mandaat voor de zorgteams in de 1e lijn. Er is sprake van veel maatwerk en zelfsturing, de zorgprofessionals staan aan het roer.’

Ruimte gunnen
Hieruit volgt de volgende les: Gemeentes moeten jeugdzorgprofessionals ruimte gunnen, en niet onnodig controleren!

‘Meer dan tien jaar geleden begon Jeugdbescherming Amsterdam al met een pilot op dit gebied. Het doel was toen om het aantal uithuisplaatsingen - ingrijpend voor ouders en kind, en duur voor de samenleving - te verminderen. De hulpverleners kregen daartoe extra tijd om door te brengen met de ouders en jeugdigen, om zo samen passende oplossingen te zoeken en zorgdoelen te formuleren. En ze hoefden daarbij niet al hun tijd te verantwoorden. Enkel de echt belangrijke dingen werden vastgelegd. Het uitgangspunt was vertrouwen. Deze aanpak bleek prima te werken. Volgens mij gaat Jeugdbescherming Amsterdam nog steeds verder op deze weg, maar op andere plekken zie je zorgprofessionals zich nog steeds suf registreren.’  

Er zijn nog andere goede initiatieven. ‘Binnen het Samenwerkingsverband Effectieve Jeugdzorg Nederland, het SEJN, werken jeugdinstellingen en kennisinstituten aan steeds effectievere jeugdzorg. Ook het SEJN kiest een PDSA-achtige benadering.’

De Jeugdzorg verbeteren is en blijft niettemin een complexe uitdaging. ‘Om die aan te gaan is allereerst een visie nodig. Daarna moet je dan stapjes zetten waarvan je het effect kunt meten’, besluit Van Yperen. ‘Zo kun je via een van te voren onvoorspelbare route (op een Kata-achtige manier, red.) steeds verder komen.’