Los zand, maar Integraal Zorg Akkoord (IZA) kan beter

In de eerste week van juni verscheen de Mid-term Review van het Integraal Zorg Akkoord. Een voortgangsrapport vol jargon zoals “thematafels”, “regiobeelden” en “snelle toetsen”!

Toen het Integraal Zorg Akkoord.(IZA) er kwam, uitte ik al zorgen. Ik deed dat in een artikel, dat ik anderhalf jaar geleden samen met Erik Buskens maakte.

In het IZA staan allerlei losse ideeën en tools, maar geen congruent plan. Laat staan een beeld van hoe de zorg er over bijvoorbeeld pakweg tien jaar uit moet gaan zien. Toch is dat wél wat je nodig hebt als je een transformatie wilt: een aanlokkelijke visie die je als een film voor je ziet! En waarin dingen wezenlijk anders zijn dan nu.

In de eerste week van juni verscheen de Mid-term Review van IZA, het voortgangsrapport.. Er staan mooie plaatjes in, die moeten laten zien hoe fraai we op schema liggen. Wat ze mijn inziens echter vooral tonen, is hoe 2,8 miljard (!) aan “transformatiegelden” gestaag wegvloeit, zie het plaatje hieronder!

Er staan overigens best goede voorbeelden van integrale zorg in de Review. Bij mij rijzen dan echter de volgende vragen: Waarom déze initiatieven gehonoreerd en niet andere? Waren veel van deze verbeteracties er niet ook zónder IZA geweest? En hoe moeten al die losse eindjes straks bij elkaar komen?

Het IZA omvat geen centrale visie, het is als los zand. De uitwerking van IZA bestaat uit versnipperde en lokale initiatieven, die bevestigen wat ik eerder zei over het IZA zélf.

Dat akkoord is namelijk óók niet meer dan een opsomming van allerlei opties om de zorg “passender” te maken (voor wie? hoe af te meten?). Denkrichtingen variëren van digitalisering tot beter samenwerken, en van samen met de patiënt beslissen tot preventie. Niets mis mee, maar wat is de samenhang?

Wij danken onze partners/adverteerders, door hen kunnen wij onafhankelijke artikelen maken!
Ontdek bijvoorbeeld hoe onderstaande partij Lead & Change in de praktijk helpt brengen!

De AlignmentPuzzel

Door belabberde interne samenwerking verliezen bedrijven veel tijd, capaciteit en slagkracht. Daardoor verdampt er veel geld en vertrekken gemotiveerde medewerkers. Het kan anders! Het boek De AlignmentPuzzel beschrijft een nieuwe stijl van bedrijfsvoering op basis van drie uitgangspunten.
1. Het doel is de cashflow op lange termijn, niet korte-termijnwinst
2. Ontwerp een bedrijf vanuit het primaire proces, niet vanuit (afdelings)functies
3. Stuur op alignment, niet op afdelingsresultaten

Bestel het boek De AlignmentPuzzel via de link

> Naar website

> Toon andere adviseurs categorie Lead & Change

Value-based HealthCare
Er was in het IZA aanvankelijk ook een beetje ruimte voor iets wat me heel in de verte deed denken aan Lean. Daar hoor je nu echter niets meer over. Ook niet over de naar de zorg vertaalde versie ervan, Value-Based HealthCare. Jammer, want juist dát zou richting kunnen geven.

De versnipperde inspanningen zijn op zich lovenswaardig. Maar, net zoals allerlei – op zich prima - lokale groene initiatieven de planeet niet gaan redden, gaan we zo ook de zorg niet toekomst bestendig maken.

Het ontbreekt aan een “ware Noorden”: Eén doel, waar je op een heldere en meetbare manier naar toewerkt, en waar je ingediende (te subsidiëren) verbetervoorstellen vooraf aan toetst.

Monitors
Zeker, er zijn heel veel “monitors” (weer dat jargon!) gekoppeld aan IZA. Bijvoorbeeld inzake de opmars van eHealth, maar steeds zonder dat zo’n indicator is gekoppeld aan zorgwaarde. En met als disclaimer dat meten extra bureaucratie betekent.

Dat laatste snap ik, maar waarom wordt het allerbelangrijkste dan niet gemeten, de hoeveelheid zorgwaarde (versus de kosten), te beginnen voor enkele vaak voorkomende integrale zorgtrajecten?

De hamvraag rond IZA is en blijft: waar willen we naartoe in de zorg? En als je echt wilt transformeren, waar gaan we dan mee stoppen?

Reacties
Ik plaatste het bovenstaande als blog op LinkedIn, en kreeg heel veel bijval. Dat had ik wel verwacht, maar niet dat niemand het IZA verdedigt.

Integendeel, de meningen daarover bleken nog veel kritischer dan wat ik zelf schreef: Er blijkt grote frustratie en twijfel omtrent de effectiviteit van het IZA. Bij topmanagers in de zorg, én bij medisch specialisten!

Best zorgwekkend vind ik. Een tussentijdse evaluatie van IZA lijkt op zijn plaats, vóórdat al het geld is uitgegeven.

Het kan natuurlijk zijn dat ik me in een kritische IZA-bubbel bevind, maar vooralsnog lijkt het er niet op. En anders zal ik het beeld hier corrigeren.

Ik zag ook suggesties om het IZA alsnog tot een succes te maken, iets waar ik zelf ook voorstander van ben. Gemist wordt vooral het idee van "patiëntgeorienteerde multidisciplinaire, afdelings- en zorgorganisatie overstijgende samenwerking". Dus eigenlijk precies waarom er een IZA kwam!

Zichtbaar maken
Wat mijn inziens als eerste moet gebeuren, is zichtbaar maken van zorgpaden, afdelingen en organisaties overstijgend. Want, pas als je weet hoe het nú gaat, dan kun je gaan verbeteren op grond van de botlenecks en verbeteropties die je ziet.

Om dezelfde reden moet je streven naar zoveel mogelijk standaardisatie: best practises, waaraan je kunt toetsen wat beter is.

Ik verzin dit niet zelf. Het zijn verbeter-principes - in het bijzonder Lean - die ik als vakjournalist procesverbetering in honderden bedrijven en organisaties zag werken!

Samenwerking
Wat daarnaast nodig is: een helder doel waarin iedereen in een zorgketen naar streeft. Je zou zeggen dat dit zorgwaarde voor de patiënt is (met haalbare kosten).

In het IZA wordt er echter veel te makkelijk vanuit gegaan dat samenwerking een soort panacee is, dat je met ondersteuning van bijvoorbeeld digitalisering bereikt.

Danka Stuijver werkt als huisarts. Ze deed dat onder meer in een gezondheidscentrum met verschillende (para)medici. Stuijver zegt daarover in een artikel in de Volkskrant (21 juni 2023): ‘Een fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, huisarts, apotheker, diëtist en wijkverpleging; zo ongeveer alle smaken uit de eerstelijnszorg zaten erin. De samenwerking daarentegen ging niet veel verder dan een wekelijkse vergadering over de aanschaf van een plant, wie de afwasmachine uitpakt en de (kosten van de) koffiebonen.’

Stuijver legt de vinger op een gevoelige plek. Samenwerken is niet iets wat je roept, en dat dan vanzelf van de grond komt. Het deed me sterk denken aan de uitdaging in een supply chain met meerdere partners, met elk een eigen verlies- en winstrekening. In de zorg zal de uitdaging niet anders zijn: Wat nodig is, maar wat nu vaak ontbreekt:

Dit alles realiseren lijkt eenvoudig maar is het niet! Zelfs buiten de zorg, waarbij er niet allerlei hordes zijn zoals het in onnatuurlijke hokjes opgedeelde declaratiesysteem, lukt het vaak niet!

Focussen
Je moet ook focussen. Niet voor niets zijn Zelfstandige BehandelCentra zo succesvol. Ziekenhuizen kunnen dat óók doen.

Je kiest dan groepen patiënten die soortgelijke zorgtrajecten doorlopen. Dus niet meteen alle zorg verbeteren, maar gefocust op specifieke groepen patiënten. Daarover zag ik ook iets in de IZA Mid-term Review, namelijk een doelgroepenmonitor. Opnieuw, net zoals bijvoorbeeld bij het idee van digitalisering of preventie, wordt zo'n op zich goed idee echter totaal niet uitgewerkt! Er wordt "iets" gemonitord, maar hoe ga je nu gericht verbeteren?

Als je dat wilt, dan moet per patiënten doelgroep het héle zorgtraject zichtbaar worden gemaakt, inclusief het voor- en natraject.

Zo maak je meetbaar hoeveel zorgwaarde er al dan niet voor patiënten wordt gecreëerd. Ik denk dan aan Value-based HealthCare-achtige prestatie-indicatoren. Tegelijk moeten verkeerde prikkels, zoals belonen voor verrichtingen in plaats van zorgwaarde via de inmiddels fameuze Diagnose-Behandel-Combinaties, uit het systeem worden gehaald.

Verspilling
Verder moet ook zichtbaar worden hoeveel verspilling er is: activiteiten die geen waarde toevoegen. Bijvoorbeeld herhaalde diagnostiek, fouten, bureaucratie, ondoelmatig management en dergelijke. Soms is administratie nodig, maar soms ook niet. Patiënten zien, terwijl dit ook kan per video of met diagnostiek op afstand, is ook een vorm van verspilling. Mensen herhaaldelijk vragen te verschijnen op een spreekuur gebeurt nu zelfs soms op verschillende locaties, zeer belastend voor kwetsbare patiënten.

Ik ben me bewust dat dit zeer zakelijk klinkt. In de praktijk moet er ruimte blijven voor (individuele) aandacht en soms maatwerk. Het zijn namelijk niet enkel pillen en ingrepen die mensen genezen. Als je gerustgesteld wordt en empathie voelt, helpt dat óók. Een ziekenhuis is geen repair shop.

Het voortraject van een (eventuele) behandeling omvat ook preventie en toegankelijkheid. Preventie is daarbij breder dan een gezonde levensstijl, maar omvat bijvoorbeeld ook wonen en sport, met name voor jongeren. En inzake toegankelijkheid: als iemand geen zorg krijgt waar dat wel zou baten, is er sprake van negatieve waardecreatie!

Het natraject omvat monitoring (ook op langere termijn) of een behandeling het gewenste resultaat oplevert. Zo niet, dan moet de oorzaak daarvan worden opgespoord. Wellicht is een andere behandeling beter.

Als we ons zorgsysteem draaiend willen houden moeten we bovendien keuzes maken: stoppen met ineffectieve behandelingen. Opnieuw zonder de mens achter de patiënt uit het oog te verliezen: samen met de artsen beslissen dus.

Samenvattend: maak per patiëntengroep ketenbreed de creatie van zorgwaarde zichtbaar, en focus je vervolgens op verbetering van de zorgwaarde. Bijvoorbeeld door invoering van best practises, onderling vergelijken van ziekenhuizen, reductie van verspilling, vergroting van flow, en stoppen met onnodige bureaucratie. Verwijder ook perverse prikkels, zoals betaling per diagnose-behandel-combinatie, die er toe leiden dat er geen ketenbreed gedragen zorgdoel is.

Er moet ook een manier komen om succesvol gebleken initiatieven, innovaties en verbeterprojecten, breed te verspreiden.

Heilige huisjes
Je kunt geen transformatie bereiken zonder dingen te veranderen. Dat vergt van iedereen de wil en de durf om dat te doen. Soms moeten heilige huisjes worden verbouwd.

Zoals het IZA nu wordt uitgevoerd is het doorgaan op de oude weg, met wat extra tools zoals digitalisering. Denk echter aan de bekende quote: “If you do what you always did, you will get what you always got.”

Het bovenstaande is een eerste aanzet, aanvullingen welkom. Wellicht is het tijd voor een soort zorg manifest, opgesteld door experts. Daarbij denk ik dan aan mensen in de zorg (artsen e.d.), én ervaren procesverbeteraars met diepgaande kennis van de zorg.

Je hoort veel over een vermeende tegenstelling tussen IN de zorg (goed) en AAN de zorg werkenden (fout). Als je ketenbrede afstemming wilt is die laatste categorie echter net zo goed nodig, zij het wel zo Lean mogelijk! Ik ken geen enkele organisatie die functioneert zonder management, dus het is onlogisch te denken dat de zorg daar een uitzondering op is. Zelfs bij Buurtzorg is er management, maar is dat belegd in hun thuiszorgteams. En bij Buurtzorg is afstemming vele malen gemakkelijker dan in een ziekenhuis waarin afdelingen en mensen sterk afhankelijk van elkaar zijn, en dit dan ook nog eens organisatie-overstijgend!

Managers houden dus een belangrijke rol, maar ze moeten wel veel meer IN het veld staan. Dáár is immers waar zorgwaarde wordt toegevoegd. En metingen moeten niet dienen als controle-instrument, maar om verbeterpotentieel boven water te krijgen.

Bovenstaande analyse van de IZA Mid-term Review wordt ondersteund door:

Wim Schellekens (arts en o.a. voormalig ziekenhuisbestuurder & hoofdinspecteur gezondheidszorg)
dr. Kjeld Aij MBA, directeur Erasmus MC, Dijkzigt en Gezondheidswetenschappen.