Lidz verbeterfestival 2024: Obeya sterk in opmars

Een hamster in een tredmolen! Dat ben je met enkel ad-hoc verbeteren. Efficiënt, maar geen wezenlijke verandering. De stap naar integraal én gericht verbeteren met Lean, is in de zorg een worsteling.

Echt Lean wordt een (zorg)organisatie pas, als iederéén, ook alle artsen en managers, dit omarmt als dé verbetermethode. Voor zowel de korte als de lange termijn. En als verbeteracties op elkaar worden afgestemd.

Op veel plekken worden er nu Obeya’s ingericht, overlegruimtes die de koppeling leggen tussen strategie en uitvoering. Dit bleek tijdens het Lean in de Zorg (Lidz) verbeterfestival 2024. Wat ook opviel: het grote enthousiasme voor Lean onder de zorgprofessionals, in én buiten ziekenhuizen!

Het verbeterfestival 2024 van Lean in de Zorg (Lidz) vond plaats op 14 juni in het Erasmus MC, met daarnaast medewerking van thuis- en verpleegzorg organisatie Laurens.

‘Stop met de enorme focus op efficiency!’, zegt Kjeld Aij, directeur van Erasmus MC locatie Dijkzigt. Hij toont daarbij een foto van een hamster in een tredmolen.

‘Ik hoorde dat zo’n hamster tien kilometer op een dag kan afleggen’, vervolgt Aij. ‘Die verbruikt daarbij heel weinig energie. Superefficiënt, maar je komt nergens. Het proces waar die hamster in zit, is namelijk verkeerd. Het voegt geen waarde toe. Wil je echte verbetering, dan moet je het systeem veranderen!’

Als dat probeert, kun je leeuwen tegenkomen. ‘Bureaucraten in je organisatie. Die zijn geneigd problemen op te lossen met procedures. Die vreten jouw goede bedoeling dan op.’

Richting
Aij heeft gelijk. Ik zou het met betrekking tot de zorg zelfs nog wat scherper formuleren. Menig (top) manager denkt dat Lean ‘kort-cyclisch verbeteren is’ (denk aan het beeld van aan die hamster!). Én dat Value-based HealthCare (VBHC), toenemend populair onder artsen, daar wezenlijk van verschilt.

Klopt allebei niet. Zeker, Lean is stapsgewijs en al lerende verbeteren. Maar als het goed is wel met richting, dus in dienst van een visie of missie. Lean heeft ook niet verspillingsreductie als doel, maar waardevergroting voor de klant. In de zorg zijn dat de patiënten, de maatschappij die de kosten moet dragen, en de medewerkers.

Het Lidz verbeterfestival 2024 vond plaats in het Erasmus MC

Gekoppelde streefdoelen
Bedrijven die vér zijn met Lean, koppelen korte-termijn verbeterinitiatieven aan lange-termijn doelen. Je werkt op die manier toe naar een ideaal, dat ver weg ligt. Dat gebeurt onder verschillende namen zoals Hoshin Kanri (kompas voor verbetering), X-matrixen en Obeya.

Daarbij passen aan elkaar gekoppelde streefdoelen op verschillende niveaus in de organisatie. En dat visueel gemaakt met verbeterborden die aan elkaar zijn gelinkt.

Dáár ontbreekt het aan bij Lean in de zorg. Toegegeven, in die sector is dit veel moeilijker te realiseren dan in de industrie. Deels komt dat doordat ‘patiënten geen potjes pindakaas zijn’. Zwaarder wegen echter hordes die het systeem opwerpt (Aij noemde het systeem ook al als oorzaak).

Eén van de belangrijkste hindernissen: zorg is in declarabele hokjes opgesplitst, uit te voeren door schakels met ieder een eigen belang. Als je integraal wilt verbeteren, heb je een integraal doel nodig en een gezamelijk belang. Ook de uitvoering van het Integraal Zorg Akkoord worstelt met dit aspect.

Omgekeerde piramide
Op het verbeterfestival zag ik vaak de omgekeerde organisatie-piramide langskomen. De boodschap: zorgprofessionals met hun handen aan het bed weten zelf het beste wat er beter kan. Dus geef ze de kans om hun eigen werk te verbeteren, en coach ze indien nodig daarbij.

Dit is inderdaad één van de uitgangspunten van Lean. Het is echter niet afdoende. Het is aan de organisatie om duidelijk te maken bij welke knelpunten de prioriteit ligt. En om een duidelijke link te leggen tussen continu verbeteren, waardecreatie voor de patiënt, en prettiger werk. En ten derde om hindernissen weg te nemen die mensen zelf niet kunnen oplossen. Bijvoorbeeld bureaucratie, IT-problemen, of afstemming met andere afdelingen of organisaties.

Organisatie-comité Lidz verbeterfestival 2024. Uiterst links Klaas Jan Oldenburger.

Uitdaging
Klaas Jan Oldenburger is als Master Black Belt verantwoordelijk voor het Lean programma in het Erasmus MC. Tussen 2006 en 2011 werkte hij bij Diversey Inc. Dat is interessant, want enkele jaren daarvoor maakte Diversey onderdeel uit van Unilever. In Nederland is dit één van de koplopers als het gaat om Operational Excellence. In zo’n organisatie zie je niet lukraak verbeterborden, alles gebeurt er doelgericht!

‘Herkenbaar, dat dit doelgerichtte aspect ontbreekt in de zorg?’, vraag ik aan Oldenburger.  ‘Het was zeker wennen toen ik hier begon’, reageert hij. ‘Er zijn in de zorg nog veel verdiepingslagen te maken met Lean. Ik vind dat een mooie uitdaging, na enkele jaren consultant te zijn geweest. Nu kan ik een organisatie van binnenuit echt veranderen. Jouw pleidooi voor meer richting bij continu verbeteren onderschrijf ik. Heel langzaam gaan we ook die kant op. Tegelijkertijd zie ik dat ogenschijnlijk kleine verbeteringen in dit ziekenhuis ook al een heel groot effect hebben. Daar geniet ik van, als ik dat zie.’

Enthousiasme
Het enthousiasme voor Lean is opvallend. Niet alleen in het Erasmus MC maar van iedereen op het Lidz verbeterfestival!

Het is een Lean feestje, aangejaagd doordat iedereen zich in groene tinten moest kleden. Groen-wit is namelijk de kleur van de vlag van Rotterdam.

Een beetje jammer was wel, dat de bestuurders dit advies naast zich neerlegden. Mogelijk had dit te maken met het feit dat zij enkele uren apart vergaderden met bestuurders uit andere zorgorganisaties.

Ideeën uitwisselen tussen bestuurders is natuurlijk een goed idee, en ik hoorde dat dit zeer succesvol verliep. Dit was wat mij betreft echter het verkeerde moment daarvoor. Zo gaven de bestuurders - onbedoeld hoop ik - de boodschap af, dat het Lidz festival een feestje is voor met name verpleegkundigen (artsen zag ik weinig).

Als je integraal wilt verbeteren met Lean, dan moet er geen scheiding zijn tussen het management en de werkvloer, zelfs niet de suggestie daarvan. De beste Lean managers die ik heb gezien, hadden werkkleren aan, stonden regelmatig op een zeepkist in hun fabriek, en hadden intensief contact met de werkvloer.

Opvallend op het Lidz festival: het wemelt er van de Black Belts onder de verpleegkundigen en het middle management. Aan Lean-kennis ontbreekt het dus niet. Ook ontdek ik meer mensen van buiten ziekenhuizen (de care sector) dan vroeger.

High five
Jörgen Raymann, ex-televisie presentator en nu inspirational officer bij softwarebedrijf Lenard & Lenard, wakkert het Lean-vuur verder aan.

‘Bij een high five is elke vinger voor mij een ingrediënt voor persoonlijk succes’, zegt Raymann. ‘De duim staat voor positiviteit. Probeer de “Harry” of "Harriëtte" te zijn op je afdeling, degene die iedereen blij maakt bij binnenkomst, die energie geeft. Je kent ook vast de persoon op jouw werk, die altijd klaagt en zeurt. Zo niet, dan ben je het vast zelf! Be the change you wish to see, kom uit je comfortzone. Probeer daartoe eens iets anders dan je dagelijkse routine.’

Toch waarschuwt ook Raymann weer voor verbeteren als een ongeleid projectiel. Eén van zijn handvaten is namelijk dit oude Japanse gezegde: ‘Vision without acting is like dreaming, but acting without vision is a nightmare’

SEH on the move
Annemarie de Jong, Benjamin Boerebach en Dieveke Bartels, respectievelijk SEH-arts, teamhoofd SEH en Lean-adviseur in het St. Antonius, vertellen over de verbetering van de spoedeisende zorg in hun ziekenhuis.

‘We doen dat onder de noemer SEH on the Move. We willen een SEH die voortdurend in een verbeter-beweging is. Move is ook een acroniem, het staat voor motiveer, onderneem, verander en ervaar. We hebben drie doelen: meer flow, continu verbeteren, en patiënten op de juiste plek. Sommige patiénten horen namelijk niet op de SEH thuis. Een afgeleide van de drie doelen is meer werkplezier.’     

Op de SEH hebben mensen met vage klachten -  zoals buikpijn, benauwdheid of algehele malaise - de langste verblijfduur. Soms zijn ze meer dan vier uur op de SEH. Deels is dat logisch, bijvoorbeeld vanwege wachten op diagnostiek. Een betere doorstroom kan echter de werkdruk verlagen, en zo het werkplezier vergroten.

Ik (de auteur van dit artikel) had nu verwacht dat het verhaal verder zou gaan met het in kaart brengen van ‘waardestromen’ per patiënten groep: welke bottlenecks zijn er in het traject van binnenkomst tot diagnose bij bijvoorbeeld de buikpijngroep. Om dan, mogelijk met software, zichtbaar te maken welke patiënten onnodig liggen te wachten op een vervolgstap. Dit op een manier zoals ziekenhuis Nij Smellinghe dat elf (!) jaar geleden deed.

Wij danken onze partners/adverteerders, door hen kunnen wij onafhankelijke artikelen maken!
Ontdek bijvoorbeeld hoe onderstaande partij Lean in de praktijk helpt brengen!

Ergo Design

Ergo Design ondersteunt de maakindustrie bij het ontwerpen en optimaliseren van productiefaciliteiten door
- opstellen van productie masterplannen, simulation-based scheduling. 
- ontwerpen van plant-layouts, lijnen en werkstations.
- optimalisatie logistiek, efficiency en ergonomie, faciliteren 'Lean-implementatie' 
Wij vergroten uw succes in termen van leverbetrouwbaarheid, kwaliteit en kosten. Toonaangevende (software) tools, zoals Delmia Process Engineer®, Factory Cad® (layout planning), Tecnomatix Plant Simulation® en 3D laserscanning worden ingezet. Opdrachtgevers zijn voornamelijk grote industriële bedrijven zoals Aldipress, Auping, DAF, Nefit, Philips, Remeha, Scania, Shell.

> Naar website

> Toon andere adviseurs categorie Lean

Frustratie-gedreven verbeteren
Voorlopig is het op de SEH van het St Antonius echter nog niet waardegedreven verbeteren, maar vooral frustratie-gedreven verbeteren, zoals ik dat hier even noem.

Artsen en verpleegkundigen schrijven er op kaartjes welke belemmeringen ze ondervinden, zoals grote loopafstanden. Voor alle duidelijkheid: niets mis mee! Kleine verbeter-acties geïnitieerd door mensen zélf zijn en blijven een essentieel onderdeel van Lean. Je kunt er ook in korte tijd veel enthousiasme mee genereren.

Ik had echter gehoopt dat de ziekenhuizen nu wat vérder zouden zijn. Dat ze óók de stap hadden gemaakt naar gefocust en afdeling overstijgend verbeteren. Ad-hoc verbeteracties op basis van verbeterborden waren 15 jaar geleden nog baanbrekend, toen Marc Rouppe van der Voort dit in het St Elisabeth ziekenhuis introduceerde. Nu is dat niet meer zo.

Wél een vernieuwend onderdeel bij SEH on the Move zijn de bijpassende kaartjes met coachingsvragen. Ze blijken een mix te zijn van de Kaizen-stappen (Plan-Do-Check-Act) en de Kata-methode.

Het idee is dat een Lean coach de vragen op de kaartjes gebruikt om mensen te helpen om root causes van verspillingen en problemen te vinden en weg te nemen. Later gaan mensen op de werkvloer dan elkáár coachen.

Verbetermoeheid
Als het echter bij enkel ad-hoc verbeteren blijft, is het risico ‘verbetermoeheid’ (waarom toch steeds die dagstarts etc.) groot. Dan zakt Lean na een paar jaar in, en vindt er vaak enige tijd later weer een soort herstart plaats. Dat verzin ik niet. Ik heb dat patroon, zowel in als buiten ziekenhuizen, in de afgelopen twintig jaar steeds zien terugkomen!

Lean coach Dieveke Bartels geeft in een uitgebreide reactie op dit artikel aan dat ze daarvoor niet bang is in het St Antonius: ‘Een eerste verschil met de traditionele verbeterborden is de hierboven al genoemde coaching- en datastructuur, die wij er omheen hebben opgezet’, aldus Bartels. ‘Op de SEH willen we een verbetercultuur creëren, waarbij mensen procesverbetering zien als onderdeel van hun dagelijks werk. Onze presentatie ging daarom vooral over laagdrempelig verbeteren.’  

Dat is echter niet het enige wat er rond de SEH gebeurt. ‘Er lopen ziekenhuisbrede projecten om voor specifieke groepen, zoals traumageriatrische patienten, oncologische patiënten, en buikpijn patiënten, waardestromen in kaart te brengen. Daar zijn ook al grote stappen in gezet. Ook loopt er een project om met artificial intelligence, AI, het zorgproces op de SEH te voorspellen. Dit om eerder en gerichter te kunnen handelen. De eerste pilots daarmee zijn geweest. We gaan het nu in ons Elektronisch Patiënten Dossier en werkproces implementeren. Verder willen we samen met de ambulancedienst en ziekenhuizen in de omgeving patiënten beter gaan spreiden, ook weer onder andere met AI. We hopen over deze meer gefocuste verbeterinitiatieven meer te kunnen vertellen op het Lidz festival volgend jaar.’  

In veel ziekenhuizen is het gebruik van Obeya's in opmars (deze is van het managementteam van Erasmus MC Dijkzigt). Een interessante ontwikkeling, daar zo op een visuele manier strategische doelen worden gekoppeld aan verbeteracties!

Obeya
Dat klinkt veelbelovend. Ook op andere plekken komt er meer richting bij de toepassing van met Lean.

Hét buzz-woord op het verbeterfestival was Obeya. Dit is Japans voor een ruimte met verbeterborden om doelen en behoeften (dingen waar je anderen bij nodig hebt) multidisciplinair op elkaar af te stemmen.

Het Bravis ziekenhuis heeft bijvoorbeeld een Obeya waarin ‘verbeter sprints’ worden georganiseerd om patiënt-gerelateerde verbeteringen door te voeren in hun poliklinieken. Dit hoorde ik in de wandelgangen.

De ‘moeder’ der Obeya’s werd gebruikt door Toyota bij de ontwikkeling van de Prius. De Obeya was dus aanvankelijk een projectmanagementtool. Daarna heeft het concept zich echter verbreed tot een soort visueel commandocentrum, dat multidisciplinair (actie)overleg versnelt en verbetert. Je kunt het ook vergelijken met de brug van een schip, je ziet waar je heen wilt en je maakt de obstakels die je nog moet overwinnen zichtbaar.

Er zijn veel verschillen tussen Obeya’s. De invulling varieert tussen iets wat niet zoveel méér is dan een Lean dagstartbord, tot afstemming van lange -en korte termijn doelen met X-matrixen, waarbij je Obeya’s op meerdere niveaus koppelt aan elkaar. Dat laatste zou in de zorg het streven moeten zijn, vind ik. Dan weet je overal wat prioriteit heeft en waarom, en voor wie je verbetert!

Geboortezorg
De Obeya die Manon Haneveer toont, afdelingshoofd geboortezorg in het St Antonius, zit tussen de diepgang hierboven in. Deze Obeya is namelijk wél bedoeld voor multidisciplinaire afstemming, maar is niet gekoppeld aan andere Obeya’s met ‘hogere’ ziekenhuisdoelen.

In en rond de Obeya van geboortezorg is er aandacht voor vier zaken: Ten eerste het wat, de koppeling tussen het doel “de beste start in het leven voor een kind” en verbeteracties. Ten tweede het hoe, de bijpassende processen. Ten derde de visuele ondersteuning met data: wat gaat er wel en niet goed. Als vierde en laatste: het gedrag dat nodig is om samen te verbeteren, elkaar respecteren en psychologische veiligheid.

Besluitvorming
De muren van de Obeya zijn ingericht volgens de stappen Plan-Do-Check-Act uit Lean. ‘Ons doel is vooral integrale besluitvorming’, vertelt Haneveer. ‘We komen daartoe elke dinsdag om half drie bijéén in onze Obeya. Dat duurt een half uur, maar daardoor zijn andere overlegmomenten die lánger duurden nu niet meer nodig. We streven naar een balans tussen betere resultaten voor patiënten, de medewerkers en de bedrijfsvoering.’

Worsteling
Een goede Obeya ontwikkelen is een worsteling. Dat blijkt als ik met een groep de Gemba (werkvloer) van Tineke Moerman en Hannie Kooiman bezoek. Zij zijn respectievelijk kwaliteitsadviseur en adviseur bedrijfsvoering in Erasmus MC Dijkzigt.

‘Welkom in onze Obeya Toekomstbestendig Verplegen’, zeggen ze. ‘Hier willen we afstemming bereiken over de manier om verpleegkunde als vak te vernieuwen, zodat het aantrekkelijk blijft. Sommige verpleegkundigen vinden het bijvoorbeeld leuk om betrokken te raken bij onderzoek, anderen willen graag managementaken erbij gaan doen.’    

De Obeya wordt gebruikt door vijf ‘zorgkernen’ (verpleegafdelingen) op de tiende en elfde verdieping van Dijkzigt, met in totaal 170 bedden.

‘Om te beginnen hebben we alle verbeteracties die binnen één van de zorgkernen gedaan zijn, hier in de vorm van A3-documenten bijeen gebracht. Zo voorkomen we dat het wiel opnieuw wordt uitgevonden. Dat is al flinke winst. Vervolgens willen we dat de vijf zorgkernen bij nieuwe initiatieven meteen gaan samenwerken, en van elkaar leren. Zoals je ziet is één van de muren van onze Obeya nog leeg. Daar willen we de koppeling gaan maken tussen voor ons relevante punten uit Koers28, de toekomstvisie van het Erasmus MC, en de verbeteracties. We zouden ook graag artsen betrekken bij onze Obeya. Die doen nu nog nauwelijks mee.’ 

> Zie ook: Zorgelijke afstemming (blog juli '24)