Binnen Toyota coacht iedereen elkaar, van laag tot hoog in de organisatie. Omdat elke leidinggevende daar zelf jarenlang praktische ervaring heeft met Lean, weet iedereen precies welke vragen je moet stellen om je mensen op het juiste spoor te houden. In een organisatie die nog maar net begint met Lean, ontbreken echter dergelijke Lean managers. Hoe moet je dan beginnen?

Bij het VU medisch centrum hebben ze een elegante oplossing gevonden: Er zijn elf Lean coaches actief die de leidinggevenden bijstaan, en die hen dus feitelijk on the job opleiden tot Lean manager!

Het coachen van de leidinggevenden begint bottom-up, bij een teamleider op de werkvloer. Die persoon leert dan bijvoorbeeld hoe hij of zij het beste sta-sessies kan leiden, en verbeterteams formeren en aansturen. Wordt de teamleider geconfronteerd met een probleem buiten zijn of haar invloedssfeer, dan wordt dit geëscaleerd naar de leidinggevende op het volgende managementniveau. Enzovoort, desnoods tot de Raad van Bestuur toe! De Lean coach beweegt daarbij als het ware mee met het probleem, en is bij elk gesprek aanwezig.

Marco van der Noordaa is de programma manager Lean van het VU medisch centrum (VUmc) en GGZ inGeest. De laatstgenoemde organisatie is de instelling voor geestelijke gezondheidsheidszorg, waarmee het academisch ziekenhuis intensief samenwerkt. ‘Het komt namelijk regelmatig voor dat mensen niet alleen somatische kwalen hebben, maar ook psychische’, verklaart Van der Noordaa.

Zorgvraag
De vergrijzing zorgt voor een toenemende zorgvraag. Op dit moment gaat 1 op de 8 schoolverlaters werken in de zorg. Als er verder niets verandert zou dit in 2020 1 op de 5 moeten worden. Dat lijkt economisch onhaalbaar want die extra mensen zouden dan ten koste gaan van het arbeidsaanbod in de industrie. Om zorg te kunnen verlenen moet daar natuurlijk wel geld worden verdiend. ‘Daar ben ik het mee eens. Dat was ook precies de reden waarom wij eind 2010 met het toepassen van Lean zijn begonnen. Door slimmer te werken willen we meer zorg kunnen verlenen met hetzelfde aantal mensen.’

Value stream mapping:  Een team van artsen en verpleegkundigen brengt met post-it briefjes de doorstroom in kaart van een patiëntengroep (hier dagchirurgie afdeling KNO).

Lean tools
Lean leiderschap, waarover later meer, is in feite veel belangrijker dan de Lean tools. Toch zijn die vaak het meest zichtbaar op de werkvloer, ook in het VUmc. Het gaat daarbij om de volgende zaken:

1. Value stream mapping oftewel waardestroomanalyse. Dit gebeurt vaak als eerste. Een multidisciplinair team brengt met behulp van gele en rode post-it briefjes het proces dat een groep van patiënten doorloopt in kaart, met als doel om uit te vinden welke processtappen niet noodzakelijk zijn of niet goed op elkaar aansluiten.
   
   
2. Voor de vastgestelde knelpunten in de zorgketen worden vervolgens kritische prestatie-indicatoren (KPI’s) vastgesteld en deze worden bijgehouden en weergeven op een KPI-bord.
   
   
3. Dagelijks houden de verpleegkundigen en de zaalartsen op de betreffende ziekenhuisafdeling staande overlegsessies (sta-sessies) van 15 minuten bij het KPI en verbeterbord. Hierbij is het de taak van de teamleider om problemen en manieren om de KPI’s te verbeteren boven tafel te krijgen.     
   
   
4. Voor problemen waarvoor niet direct een oplossing is, wordt een verbeterteam gevormd dat daarmee aan de slag gaat. Het team gebruikt daarbij de A3-systematiek. Hierbij wordt een vel A3 gebruikt om het probleem en mogelijke oplossingen daarvoor zo visueel mogelijk in kaart te brengen. De A3, die voortdurend wordt herschreven totdat een definitieve oplossing is gevonden en geïmplementeerd, wordt ook gebruikt om feedback van alle betrokkenen te vragen. Problemen die buiten de invloedssfeer van de afdeling liggen worden door de teamleider geëscaleerd (lees: doorgegeven) aan zijn of haar leidinggevende.
   
   
5. Verbeteringen worden geborgd via zogenaamde standaarden. Die geven (op een visuele manier) aan wat op dit moment de beste manier is om een bepaalde zorgtaak te verrichten. Leidinggevenden controleren de handhaving en correcte werking van de standaarden. Dat doen zij door geregeld de werkvloer te bezoeken, als onderdeel van hun leader standard work.

Pilots
‘De vijf hierboven genoemde tools hebben we eerst ingezet in drie pilots’, vertelt Van der Noordaa. ‘Eén van die pilots vond plaats op de afdeling heelkunde oncologie. Daar worden bij patiënten operatief tumoren verwijderd. Uit de waardestroomanalyse bleek dat deze patiënten vaak onnodig lang in ons ziekenhuis verbleven. Op die manier duurt het langer voor de volgende patiënt kan worden opgenomen, en een patiënt is zelf ook beter af als die zo snel mogelijk naar huis kan. Thuis heb je immers geen kans om besmet te raken met multiresistente ziekenhuisbacteriën, om maar iets te noemen.’

Ontslagbord
De oorzaken van de soms lange wachttijden voor ontslag bleken vooral van administratieve aard. ‘De arts moet bijvoorbeeld akkoord geven, de familie moet zijn ingelicht etcetera. Om die zaken beter af te stemmen hebben we een ontslagbord ontwikkeld. Daarop is snel zichtbaar wat er nodig is voordat een bepaalde patiënt met ontslag kan. Daar kun je dan goed op anticiperen.’

De vraag rijst, waarom de verpleegkundigen zelf niet eerder het ontslagproces hebben verbeterd. Ze moeten toch hebben ervaren dat het beter kon? ‘Door de dagelijkse drukte ga je problemen normaal vinden’, reageert Van der Noordaa. ‘Bovendien hadden de verpleegkundigen, voordat we startten met Lean, geen gestructureerde aanpak tot hun beschikking om problemen aan te kaarten, en om die te helpen oplossen. Nu kun je zaken aandragen tijdens de sta-sessies, en je kunt eigenaar worden van een probleem dat via A3-analyse wordt opgelost. Ons ideaal is dat uiteindelijk iedereen in het ziekenhuis en GGZ InGeest gaat meehelpen om te verbeteren. We hebben dan achtduizend probleemoplossers!’      

Leiderschap
De drie pilots leverden goede resultaten op, maar dat is geen garantie voor een blijvende Lean transformatie. Hoe vaak zie je immers niet dat Lean denken en werken niet beklijft, nadat de consultants zijn vertrokken en het laaghangende fruit is geplukt. ‘Lean tools bepalen niet of je blijvend succes hebt. De manier waarop het leiderschap wordt ingevuld is voor 90% doorslaggevend’, stelt Van der Noordaa.

Worstelen
Hoe pak je dat aan als bijna geen enkele leidinggevende in je organisatie ervaring heeft met Lean? Dat is één van de belangrijkste vragen waar bedrijven en organisaties mee worstelen. ‘Onze oplossing is de inzet van Lean coaches. Die helpen onze leidinggevenden om Lean managers te worden. Ze leren hen bijvoorbeeld om de juiste vragen te stellen, zodat de mensen gaan nadenken en zelf problemen gaan oplossen volgens de Lean-methode. Een lean manager moet ook actiegericht zijn, denk bijvoorbeeld aan het formeren van een verbeterteam zodra dat nodig is.’

De Lean coaches, momenteel gaat het om elf mensen, werden grotendeels intern geworven. Daarnaast werden ook enkele nieuwe mensen in dienst genomen. De Lean coaches werden opgeleid door IG&H Consultants en door Arnout Orelio. Deze adviseurs waren geselecteerd via een Europese aanbesteding (zie het kader daarover)

De teamleider stuurt de dagelijkse sta-sessies aan rondom het verbeterbord (hier voor de OK). Onervaren teamleiders krijgen daarbij assistentie van een Lean coach

Invloedsfeer
Soms komen er problemen boven water die buiten de invloedsfeer van de teamleider liggen.  ‘Kort geleden bleek bijvoorbeeld dat sommige patiënten niet tijdig konden worden ontslagen, vanwege een omslachtige procedure om zittend vervoer te regelen. Zo’n probleem wordt dan naar een hoger managementniveau geëscaleerd, dus eerst naar de werkplekmanager, dan naar de divisiemanager enzovoort. Dit gebeurt totdat er een oplossing is gevonden.’

De Lean coach beweegt daarbij als het ware mee met het probleem, en is vaak bij de gesprekken aanwezig. Op die manier raken alle leidinggevenden op alle niveaus bekend met de Lean filosofie.

‘De oplossing bleek in dit geval het benaderen van verzekeraar Achmea. Dat had overigens nog wel wat voeten in de aarde, ondanks het feit dat zij zelf ook bezig zijn met Lean.’

Naarmate de leidinggevenden meer ervaring krijgen met Lean, is bijstand van een Lean coach steeds minder vaak nodig. Die coach kan zich dan gaan richten op het introduceren van Lean management op andere ziekenhuisafdelingen.

De Lean coaches kunnen inmiddels hun werk doen zonder bijstand van de consultants van IG&H en Arnout Orelio. De helft van de coaches is bovendien door het Lean Management Instituut gecertificeerd als Lean Practitioner, na een theorie- en praktijkexamen. De rest van hen volgt in 2013.

Hoe was je dag?
Het VUmc kwam de laatste tijd een paar keer op een ongunstige manier in het nieuws. Na de commotie rond het zonder voorafgaande toestemming filmen van patiënten op de eerste hulp, volgden conflicten op de longafdeling. De negatieve beeldvorming die daar het gevolg van was heeft er ongetwijfeld toe bijgedragen dat het VUmc op dit moment ook niet goed scoort in ziekenhuisoverzichten zoals die van Elsevier.

Kan de Lean transformatie helpen om als ziekenhuis transparanter te worden?

‘Over wat er nu precies is gebeurd op die longafdeling kan ik niets zeggen, omdat ik de details niet ken. In het algemeen kun je echter wel stellen dat Lean openheid in de hand werkt, en dus de kans op conflicten vermindert. Niet voor niets is één van de dagelijks gemeten prestatie-indicatoren: hoe was je dag? Dat stimuleert om problemen naar voren te brengen.’

In een Lean-omgeving worden fouten of bijna fouten in principe niet persoonlijk toegerekend, maar worden deze beschouwd als een signaal dat de manier waarop een proces is ontworpen beter kan. ‘Dat proces kun je dan gericht gaan verbeteren. Dezelfde fout wordt dan in de toekomst voorkómen.’

Zie m.b.t. VUmc en VSM ook:  Betere OK-planning met Makigami
Zie m.b.t. VUmc en VSM ook:  Value stream mapping verkort zorgpad slokdarmkanker met 26%
Zie m.b.t. VUmc en leiderschap ook: Lean leidinggevende moet leiden, managen en onderwijzen (met boekrecensie L2Zorg)

Europese aanbesteding voor inhuren van Lean adviseurs
Het VU medisch centrum (VUmc) is een (semi-)overheidsinstelling, hetgeen met zich meebrengt dat projecten boven een bepaald drempelbedrag Europees worden aanbesteed.  Dat is dus iets waar adviseurs die hun werkterrein willen uitbreiden naar de zorg rekening mee moeten houden.

‘Ik zou het toejuichen als er meer adviesbureaus zouden komen met als aantoonbare specialisatie Lean in de zorg’, vertelt Marco van der Noordaa. ‘We kregen tientallen inschrijvingen, maar er waren relatief weinig partijen met praktische ervaring in onze sector. Dat hadden we als eis gesteld, omdat we niet wilden gaan uitleggen hoe een ziekenhuis functioneert. Een tweede wens was dat er Nederlandstalige consultants beschikbaar zouden zijn. Daar kon bijvoorbeeld een groot internationaal adviesbureau niet aan voldoen.’

Een select groepje adviesbureaus werd uitgenodigd om uiteen te zetten hoe zij de wens van het  VUmc – een duurzame Lean transformatie in gang zetten - zouden willen invullen. ‘IG&H consultants had zich samen met Arnout Orelio van De Verbeterpraktijk ingeschreven. Die combinatie kwam als beste naar voren op basis van de eisen die we vooraf hadden opgesteld in het bestek.´

Inmiddels staat de Lean organisatie van het VUmc op eigen benen. `We hebben nu goed opgeleide eigen mensen, dat was ons doel en dat is bereikt! ’. Arnout Orelio is na afronding van het eerste Lean transformatie-traject nog enige tijd langer actief gebleven in het VUmc, om de lean coaches verder te begeleiden.