Login  |  Registreer  |  Wijzig            Nieuwsbrief  |   Nieuws   |   Agenda   |   Vacatures   |   Forum   |   Advies   |   Adverteren   |   Zoeken
Doelgericht Lean in het Reinier de Graaf Gasthuis
Bron: Procesverbeteren.nl
Lean: De slanke organisatie
Reinier de Graaf GasthuisDoelgericht verbeteren met Lean in het Reinier de Graaf Gasthuis

Door Dr Ir Jaap van Ede, hoofdredacteur Procesverbeteren.nl, 22-02-2017

Het Reinier de Graaf Gasthuis (RdGG) is al acht jaar bezig met continu verbeteren. Eerst lag het accent op Six Sigma, toen werd dit Lean Six Sigma, nog later Lean.

De toenemende verschuiving richting Lean moest de betrokkenheid bottom up vergroten. Dat lukte: op nagenoeg alle afdelingen kwamen verbeterborden. Er is echter ook een keerzijde. In de (Lean) Six Sigma tijd waren alle verbeterprojecten (top-down) gekoppeld aan financiële of efficiency-doelen. Na de overstap op Lean werd er weliswaar dagelijks en bottom-up verbeterd, maar over het algemeen zonder meetbare doelstellingen.

Elke procesverbetermethode heeft richting nodig, en veranderingen moeten zichtbaar zijn. Dit vraagt om een missie, die wordt doorvertaald naar verbeterpunten en bijbehorende prestatie-indicatoren op afdelingsniveau. Daar werkt het RdGG nu hard aan.

Ad-hoc verbeteren moet weer doelgericht verbeteren worden. Dit betekent echter geen terugkeer naar de verbeterprojecten onder leiding van Black Belts uit de Six Sigma-tijd. Het accent blijft liggen op verbetering
bottom-up, door de zorgprofessionals zélf dus. Bovendien zijn de voornaamste verbeterdoelen niet meer efficiency en kostenbesparing, maar staan betere resultaten voor de patiënt centraal.


Waar lopen we tegenaan? Dit is de eerste zin die me te binnen schiet als ik me een typisch Lean verbeterbord uit een ziekenhuis voor de geest haal. Dergelijke borden werden in 2009 geïntroduceerd door het Elisabeth Twee Steden Ziekenhuis. Het idee daarachter is dat verpleegkundigen dagelijks bijeenkomen, bespreken wat er goed ging en wat niet, en vervolgens verbeteracties starten.

De eenvoud maakte dergelijke borden populair, maar er kleefde ook een nadeel aan. De borden wekten de indruk dat hoe meer verbeteracties (Kaizens) je uitvoert, des te meer Lean je bent. Vaak volgde daardoor na verloop van tijd een soort verbetermoeheid, omdat al die acties weinig zichtbare resultaten opleverden.

Teveel ad hoc
Eigenlijk is dat geen wonder, want écht Lean zijn deze borden niet. Of beter geformuleerd: nóg niet. Als het goed is heeft een Lean programma namelijk ook richting. Er wordt dan niet zomaar verbeterd, maar doelgericht, en je kunt zien of je doelen stapje-voor-stapje naderbij komen.

Hiertoe moet een organisatie een missie hebben, die vervolgens wordt vertaald (gecascadeerd) naar concrete verbeterdoelen op afdelingsniveau. De meeste Lean ziekenhuizen zijn nog niet zo ver, die verbeteren nog ‘ad hoc’, lees: alles wat maar beter lijkt te kunnen!

‘Dat gold ook tot op zekere hoogte ook voor het Reinier de Graaf Gasthuis (RdGG) in Delft’, vertelt Niki Papadopoulos, Eén jaar geleden kwam zij dit ziekenhuis binnen als programmamanager Lean Zorgketens.

Het Reinier de Graaf Gasthuis
Het Reinier de Graaf Gasthuis en hun hart-vormige logo


Verdiepingsslag
Aanvankelijk merkten de meeste zorgprofessionals het gebrek aan richting onvoldoende op. ‘Toen ik de eerste dag bezocht van een vijfdaagse Lean leiderschapstraining, merkte ik dat bijna iedereen het RdGG best Lean vond. Er werd te weinig urgentie ervaren om een verdiepingsslag te maken, richting doelgericht verbeteren. ’

Wat nu te doen: uitleggen wat er moest gebeuren? ‘Dat vond ik geen goed idee. Liever liet ik de mensen zelf ontdekken wat de volgende stap moest zijn. Daartoe maakte ik een Lean tracer, een vragenlijst om de huidige situatie in kaart te brengen. Sommige vragen gingen over de zichtbaarheid en de meetbaarheid van de visie, en de doorvertaling daarvan naar concrete doelen op verschillende niveaus in de organisatie.’

De tracer maakte mensen bewust dat het onvoldoende plan-do-check-act (PDCA) was wat er aan procesverbetering werd gedaan. ‘Ging er bijvoorbeeld iets mis met een cytostatica-bereiding dan volgde wel actie, maar het was dan niet bekend hoe vaak dat probleem eigenlijk voorkwam, en het was ook niet meetbaar hoeveel de situatie daarna verbeterde.’

Historie continu verbeteren Reinier de Graaf Groep
In 2009
begon de Reinier de Graaf Groep, waar het Reinier de Graaf Gasthuis deel van uitmaakt, met het vergroten van de kwaliteit en de logistieke efficiency met Lean Six Sigma. Vanaf het begin werden niet alleen Lean tools ingezet maar ook Lean management technieken zoals visual management.

Impressie van de lange Lean-reis van de Reinier de Graaf Groep ziekenhuizen
Een impressie van de lange Lean-reis van de Reinier de Graaf Groep ziekenhuizen

In 2012 werd het programma aangevuld met Productive Ward, een Engelse aanpak om Lean bottom-up in te voeren op verpleegafdelingen. Het voornaamste doel van Productive Ward was dat verpleegkundigen meer tijd kregen voor directe zorgtaken, en dat minder tijd verloren ging aan dingen zoals administratie, zoeken, verstoringen en wachten. Zelfsturende teams gingen daartoe aan de slag met elf verbetermodules.

In 2013 werd er geëxperimenteerd met het Lean maken van poliklinieken. Deze verbeteracties richtten zich vooral op processen rondom de zorg, die zich lenen voor standaardisering. Het idee daarachter: Hoe minder variatie in de voorspelbare processen, des te beter je kunt omgaan met hetgeen je niet in de hand hebt.

Zoals uit dit artikel blijkt, is de Reinier de Graaf Groep in 2016 overgestapt op een enkelvoudig Lean-programma, zonder Six Sigma dus. Projectmatig verbeteren onder leiding van Black Belts, verbeterspecialisten, verdween op dat moment. Als reden hiervoor wordt onder meer genoemd dat procesverbeterkennis via deze Belts niet zo goed werd overgedragen. Het lijkt beter als de zorgprofessionals zelf hun eigen werk verbeteren. De doelgerichtheid uit de Six Sigma tijd keert nu echter wel terug in het programma.


Visie
Het ontbrak aan een visueel begrijpelijke visie, met daaraan gekoppeld concrete en meetbare verbeterdoelen. Een werkgroep met daarin directieleden, het senior management en medisch specialisten startte daarom met de ontwikkeling daarvan.

Hierbij zorgden voorbeelden uit de Amerikaanse Lean-ziekenhuizen ThedaCare en Virginia Mason voor inspiratie. Er werden diverse schetsen gemaakt, onder meer op basis van een huis.

‘Uiteindelijk vonden we een soort hart, geïnspireerd op het logo van het RdGG, het beste’, vertelt Frederike Siemens, medisch Lean manager & gynaecoloog. ‘In de kern van dat hart staat dat alles draait om de patiënt, die gaat vóór. In de hoeken staan drie aandachtspunten of thema’s, die de patiëntervaring kunnen verbeteren. De eerste daarvan is kwaliteit & veiligheid. Nul (medicatie-)incidenten is daarbij het bijpassende doel. Het tweede verbeterthema is doelmatigheid, waarbij de “doorstroomtijd” de meetwaarde is. Het derde thema is tenslotte de tevredenheid van zowel de patiënten als de medewerkers. Tevredenheid kun je meten in de vorm van Net Promotor Scores: zou je dit ziekenhuis aan anderen aanbevelen.’

‘Zoals uit de visie blijkt, heeft Lean niet slechts efficiencyverbetering als doel’, benadrukt Papadopoulos. ‘Nog steeds zien veel mensen Lean enkel als middel om de doelmatigheid te vergroten. Dat is bij ons nu slechts één van de drie pijlers, en zeker niet de belangrijkste. Als je de veiligheid en kwaliteit verbetert, dan volgt doelmatigheid vaak vanzelf.’

De visie van het Reinier de Graaf Gasthuis: alles draait om de patiënt
De visie van het Reinier de Graaf Gasthuis in hart-vorm: alles draait om de patiënt


Meetbare doelen
Toen de visuele en meetbare visie er éénmaal was, werd de (verpleeg)afdelingen gevraagd om hun verbeterborden zelf zodanig aan te passen, dat daar meetbare doelen op kwamen, elk gekoppeld aan één van de drie verbeterthema’s.

Als voorbeeld toont Papadopoulos me het verbeterbord van de Acute Opname Afdeling (AOA). ‘Vroeger ging je, als je onverwacht in een ziekenhuis werd opgenomen, direct door naar de op het oog meest passende afdeling. De AOA is een klinische verpleegafdeling gericht op snelle diagnostiek, het opstellen van een behandelplan, en vervolgens starten van de behandeling. Patiënten worden na het verblijf op de AOA ontslagen, opgenomen op een specialistische verpleegafdeling, of overgeplaatst naar een faciliteit buiten het ziekenhuis. De AOA verminderd het aantal verstoringen op de andere afdelingen en versnelt het diagnostische proces. Het resultaat is een efficiëntere patiëntendoorstroom.’

Op de AOA wordt gestreeft naar een verblijftijd van maximaal 48 uur. ‘Het percentage patiënten waarbij dat lukt is één van de Team-Prestatie-Indicatoren oftewel TPI's die de AOA heeft gekozen. In dit geval gaat het om een TPI die bijdraagt aan het verbeterthema doelmatigheid.’

Ook de patiënttevredenheid en de medewerkertevredenheid worden gemeten, beide op een speelse manier. ‘Complimenten van ontslagen patiënten worden weergegeven als kersen op een taart, en de stemming en de werkdruk van de medewerkers wordt weergegeven in de vorm van smiley’s.’

Als vierde TPI meet de AOA het aantal bijna-incidenten, gekoppeld aan het thema veiligheid. ‘Dat lukt natuurlijk alleen in een cultuur waarin bijna-missers je niet persoonlijk worden aangerekend, maar gezien worden als een kans om te verbeteren. Een leidinggevende kan een vertrouwde omgeving helpen creëren, door zich zelf kwetsbaar op te stellen. Een bijkomend gevolg is een vergrote betrokkenheid van iedereen, doordat je zelf problemen gaat helpen signaleren en oplossen.’

Het verbeterbord van de Acute Opname Afdeling (AOA)
Het nieuwe, doelgerichte, verbeterbord van de Acute Opname Afdeling (AOA)


Betrokkenheid specialisten
Lean richt zich in het RdGG voornamelijk op het verbeteren van het werk van verpleegkundigen, dokterassistenten en ondersteunend personeel. De betrokkenheid van de medisch specialisten is nog steeds relatief beperkt.

‘Maar dat geldt eigenlijk voor alle ziekenhuizen die aan de slag zijn met Lean. Eigenlijk is het bijzonder dat je artsen moet aanmoedigen om mee te doen. Als het gaat om het monitoren van de status van een patiënt, dan wordt er immers al veel met trendgrafieken gewerkt. Dan is het nog maar een kleine stap om ook het effect en de doelmatigheid van interventies bij patiëntgroepen te gaan volgen. Overigens stijgt de betrokkenheid van de artsen wel. Mooie voorbeelden zien we al op de mammapoli, op de intensive care en bij dermatologie.’  

De missie van deze website: procesverbetering stimuleren via diepgaande praktijkverhalen!
Drie voordelen van gratis registratie:
  1. Elke twee maanden een nieuwsbrief met samenvattingen van alle nieuwe artikelen (maar natuurlijk geen andere mail)
  2. Alle artikelen altijd meteen en volledig lezen (sommige artikelen zijn deels afgeschermd voor niet-geregistreerden)
  3. Berichten op het forum plaatsen en opmerkingen toevoegen aan artikelen
Meer dan 3600 professionals gingen u reeds voor!

Keuzevrijheid
Zoals eerder beschreven zijn afdelingen vrij in de keuze van hun Team Prestatie Indicatoren (TPI’s). Dit draagt ongetwijfeld bij aan het enthousiasme. Maar wil je écht Lean zijn dan is het mijn inziens nodig dat alle lokale verbeterdoelen worden gekoppeld aan “hogere” verbeterdoelen, en die weer aan nog hogere verbeterdoelen enzovoorts, totdat je bij de missie uitkomt. In Lean-terminologie heet dit Hoshin Kanri, kompas voor verbetering. Je bent daarbij niet meer vrij om zelf je verbeterdoelen te kiezen. Dit wordt gedaan in wisselwerking met het bovenliggende managementniveau.

‘Moet het RdGG niet die kant op?’, vraag ik aan Papadopoulos.

‘Ik ben het met je eens dat wij nog een gap hebben tussen de afdelingsdoelen en de missie’, reageert ze. ‘Bij voorkeur heeft elk managementniveau zijn eigen verbeterbord met TPI’s, tot aan de directie toe, en de (sub)doelen op al die borden zouden op elkaar moeten aansluiten. Zolang dat niet zo is, is er kans op lokale optimalisatie. Een goed voorbeeld is de planning van de operatiekamers. In een OK kan je prima de ene dag 30 mensen behandelen en de volgende 60, mits er dan kleinere ingrepen plaatsvinden. Op beide dagen kan de OK-capaciteit dan goed zijn benut. Toch is zo’n planning niet wenselijk voor de verpleegafdelingen. Die ontvangen dan immers op dag twee veel meer patiënten. Verpleegafdelingen zijn gebaat bij een zo constant mogelijke instroom vanuit de OK’s, een leveled flow in Lean-terminologie.’

Dagstart op de mammapoli rond hun verbeterbord
Dagstart op de mammapoli rond hun verbeterbord


Black Belts

Alle tot nu toe besproken verbeteractiviteiten betreffen continu verbeteren in kleine stapjes, door de zorgteams zelf. Hierdoor rijst de vraag wat er is gebeurd met de grote doorbraakprojecten, die in de Lean Six Sigma tijd werden geleid door Black Belts als verbeterspecialisten. 

‘Daar zijn we mee gestopt’, reageert Papadopoulos. ‘De Belts hadden vooral als doel om financiele besparingen te realiseren, en dat willen we niet langer voorop stellen. De focus ligt nu op het verbeteren van de kwaliteit en de veiligheid, wat uiteindelijk ook vrijwel altijd leidt tot lagere kosten. Bovendien zagen we dat kennis en vaardigheden voor procesverbetering via de Belts niet goed werden overgedragen. Ten derde heeft projectmatig verbeteren, zoals Black Belts doen, een belangrijk nadeel. Verbeteren hoort een continu proces te zijn. Daarom trainen en coachen we onze mensen nu liever in hun eigen werkomgeving op het gebied van Lean. Daarna kunnen ze het geleerde dan meteen in de praktijk gaan toepassen.’

Toch komt er wel hernieuwde aandacht voor meetbaar, gericht en aantoonbaar verbeteren. In die zin zou je kunnen zeggen dat Six Sigma toch weer een beetje terugkeert in het programma. Bij (Lean) Six Sigma, dat jarenlang de leidende verbetermethode was binnen het RdGG, is er immers van nature sprake van meetbare doelen, gekoppeld aan de strategie.

Toch is er ook een belangrijk verschil met vroeger. In de (Lean) Six Sigma tijd gebeurde het doelmatig verbeteren vooral top-down, nu blijft bottom-up verbeteren het doel.

Continu verbeteren in andere ziekenhuizen
In Nederlandse en Belgische ziekenhuizen worden verschillende verbetermethoden toegepast, vooral Lean, Lean Six Sigma en de Theory of Constraints. Via het keuzemenu hieronder vindt u veel andere cases!


Bedbeschikbaarheid
Het RdGG experimenteert sinds kort met ‘afdelingsoverschrijdende’ en zelfs ziekenhuisbrede Kaizens (verbeteracties). Een voorbeeld is het verbeteren van de bedbeschikbaarheid. ‘In het betreffende verbeterteam zitten medisch specialisten, hoofd-verpleegkundigen en stafmedewerkers. Veel ziekenhuizen kampen soms met een beddentekort. Het verbeterteam bedacht drie interventies om daar iets aan te doen. Ten eerste het flexconcept, hetgeen er op neerkomt dat je de personeelsbezetting mee laat bewegen met pieken in de vraag. Ten tweede een zo gelijk mogelijke instroom vanuit de OK’s. En ten derde het verbeteren van het opnamebeleid: wie neem je waar op, en wat is het standaardproces als de voorkeursafdeling geen plek meer heeft.’

Aanvankelijk gebeurde er relatief weinig ná het formuleren van deze interventie-mogelijkheden. ‘Dat veranderde toen we een wekelijkse huddle gingen houden met vertegenwoordigers uit alle lagen van de organisatie. De voortgang van de interventies wordt daarbij kort besproken, en knelpunten worden zichtbaar.’

Team Thermometer
Papadopoulos benadrukt tenslotte nogmaals dat een veilige en open cultuur een belangrijke randvoorwaarde is om dagelijks met elkaar te kunnen verbeteren. ‘Op het moment dat afwijkingen ten opzichte van de doelsituatie zichtbaar worden, moet het veilig zijn om deze met elkaar te bespreken en daarvan te leren. Dit is een cruciaal onderdeel in de transformatie richting een continu lerende en verbeterende organisatie. Een Team Thermometer is een mooie bijpassende tool. Mer zo'n thermometer kun je meetbaar maken in hoeverre iedereen vindt dat er aandachtig en respectvol met elkaar wordt omgegaan.’



Hulp nodig bij de implementatie van Lean?

Verwijzen naar dit artikel op internet?
Gebruik als link: http://www.procesverbeteren.nl/LEAN/Reinier_de_Graaf_Gasthuis_Lean_Doelgericht.php