Value-Based HealthCare en Lean in het St. Antonius Ziekenhuis

Volgens Paul van der Nat, senior adviseur van de Raad van Bestuur van het St. Antonius Ziekenhuis, voegt Value-Based HealthCare (VBHC) drie belangrijke zaken toe aan Lean in de zorg: Het geeft de verbeteracties richting door te definiëren wat precies van waarde is, het laat zien dat je de zorg anders moet organiseren (namelijk rond aandoeningen), én het geeft je een framework om innovaties te bedenken en te beoordelen.

Het St Antonius ziekenhuis, met locaties in onder meer Nieuwegein, Utrecht en Woerden, heeft nu zes jaar ervaring met Value-Based HealthCare (VBHC). Dit is een methode om de waarde van zorg meetbaar te maken, zie het kader over VBHC.

Het St. Antonius startte in 2012 met VBHC binnen hun gerenommeerde hartcentrum. Dit gebeurde in samenwerking met het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven, uit onvrede over de indicatoren die de Inspectie Geneeskundige Zorg (de voormalige IGZ, tegenwoordig de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd) gebruikte om behandelresultaten te vergelijken. Bij gebrek aan adequate data mat de IGZ vooral of een behandelproces goed verliep, terwijl dat feitelijk niets zegt over de doelmatigheid ervan!

Uitkomstindicatoren
Het St. Antonius ziekenhuis heeft inmiddels voor meer dan twintig aandoeningen standaardsets van uitkomstindicatoren ontwikkeld, waarmee de waarde van de bijpassende behandeling kan worden gemonitord.

Korte tijd na de start met VBHC verbreedde de toepassing zich naar Santeon. Dit is een samenwerkingsverband van ziekenhuizen waaraan het St. Antonius deelneemt. Door de behandelresultaten in de verschillende ziekenhuizen te vergelijken op basis van de uitkomstindicatoren, is het mogelijk om veel meer verbeteropties te vinden.

Ontvang samenvattingen van al onze nieuwe praktijkverhalen!
De vijf voordelen van gratis registratie:

Elke twee maanden samenvattingen van al onze nieuwe artikelen
Geen andere e-mail (!)
Artikelen altijd volledig kunnen lezen
Toegang tot 350+ praktijkcases procesverbetering
Berichten kunnen plaatsen en opmerkingen toevoegen aan artikelen

Lean
Naast VBHC past het St. Antonius Ziekenhuis óók al jarenlang Lean toe. ‘Ons doel is echter noch VBHC, noch Lean. We willen bovenal de waarde voor de patiënten vergroten’, aldus Paul van der Nat, senior adviseur van de Raad van Bestuur van het St. Antonius.

Aan Van der Nat leg ik de vraag voor, wat VBHC eigenlijk toevoegt aan Lean. Die laatste methode stelt namelijk van nature al de klant centraal, en in een ziekenhuis is dit de patiënt. Dus als je Lean in de zorg goed toepast, moet dat vanzelf extra waarde voor de patiënten opleveren zou je zeggen.

‘Het geniale van Porter is, dat hij precies de vinger op de juiste plek legt door de waarde van een behandeling gelijk te stellen aan de uitkomst daarvan, gedeeld door de kosten’, aldus Van der Nat. ‘VBHC maakt zo inzichtelijk wat precies van waarde is. Het daagt je uit om vast te leggen welke zorg-uitkomsten er het meeste toe doen, ook om die te kunnen vergelijken met anderen.’

True North
Dat zorg meetbaar maken belangrijk is, is evident. Een bedrijf is pas echt Lean, als het continu verbeteren koppelt aan een missie. Via een cascade van prestatie-indicatoren wordt zo’n missie daartoe vertaald naar lokale verbeterdoelen, en aan het realiseren daarvan gaat iedereen vervolgens elke dag bijdragen. Lean is dus niet zo maar verbeteren, maar gericht verbeteren. In Lean-jargon: je moet een True North hebben!

Zo’n True North ontbrak echter de laatste tien jaar aan de Lean-initiatieven in de Nederlandse ziekenhuizen. Lean werd daardoor ingeperkt tot een methode om verspillingen te reduceren, of nog erger: tot een besparingstool. Het ware doel van Lean, de klantwaarde (patiëntwaarde) vergroten, raakte zo uit zicht. De gevolgen bleven niet uit.

Steevast trad er na enkele jaren een soort verbetermoeheid op: waarom doen we dit eigenlijk, al die dagstarts en al die standaardisatie?

Value-Based HealthCare: Simpel recept, moeilijk implementeerbaar
De basis voor Value-Based HealthCare (VBHC) werd 12 jaar geleden door Dr Michael E. Porter gelegd in zijn boek Redefining Healthcare. Zijn recept is verbluffend simpel. Om jezelf een VBHC-expert te noemen volstaat het volgens Paul van der Nat, om Porter’s artikel What is Value in Healthcare te lezen! Dit frequent geciteerde artikel van slechts 5 pagina’s publiceerde Porter in 2010 in The New England Journal of Medicine.

Zorguitkomst/kosten
VBHC helpt je om zoveel mogelijk gezondheidswaarde te creëren, tegen zo laag mogelijke kosten. De prestatie-indicator voor een bepaalde behandeling is daartoe het quotiënt “zorguitkomst/kosten”.

Deze breuk moet zo groot mogelijk worden. Via de kosten zit de effectiviteit van het behandelproces er al in gebakken.

Het doel en het waarom van VBHC is zo helder als wat. Sterker nog, al vér voor de uitvinding van VBHC was zonneklaar dat ook in de zorg waardecreatie het doel was, net zoals in elke andere organisatie. Wat Porter vooral toevoegde met zijn theorie, is dat hij helder maakte wat waarde is in de zorg, en hoe moeilijk dat eigenlijk is te definiëren. Weet je alle voetangels, dan kun je in elk geval gericht een heel eind komen, zoals uit de praktijk in het St. Antonius Ziekenhuis blijkt.

Voetangels zijn er bij VBHC in ruime mate. Hoewel het concept simpel is, is VBHC daardoor erg moeilijk te implementeren. Je zou ook kunnen zeggen: als dat niet zo was, dan was dit al lang gedaan in de Lean ziekenhuizen, en waren Porters’ boeken en artikelen ook niet nodig geweest! Het doel dat VBHC nastreeft is namelijk hetzelfde als bij Lean: maximale waardecreatie.

Ingewikkeld
Wat is er nu zo ingewikkeld aan de formule behandeleffectiviteit = zorguitkomst/kosten?

Feitelijk álle drie de termen in deze formule! Laten we beginnen bij het begrip ‘behandeling’. Anders dan bijvoorbeeld bij een assemblagestap aan een auto, is er bij patiënten veel variatie in hun begin- én eindstatus. Wat doe je bijvoorbeeld als een patiënt meerdere kwalen onder de leden heeft, of als bepaalde risicofactoren de behandeluitkomst beïnvloeden. Daarvoor moet je corrigeren, als je patiënten met elkaar wilt vergelijken.

Dan de teller in de formule, de “zorguitkomst”. Het resultaat van zorg is niet eenduidig, maar omvat meerdere zaken. Wordt de patiënt bijvoorbeeld beter (of gaat deze niet verder achteruit als het een chronische ziekte is), hoe wordt de kwaliteit van leven ervaren, hoe snel wordt er resultaat geboekt, hoe belastend is de behandeling, en hoe duurzaam is het resultaat.

Er is dus niet één uitkomst maar er zijn meerdere “uitkomst-indicatoren”, die een mengsel zijn van medische feitelijkheden en klantwensen. Deze uitkomst-indicatoren beïnvloeden elkaar en soms is er sprake van trade-offs waarover je moet nadenken. Een grote ingreep kan bijvoorbeeld bij succes een duurzaam resultaat opleveren, maar erg risicovol of belastend zijn.

Tenslotte de noemer uit Porter’s formule, de “kosten”. Hoe ga je die berekenen? Feitelijk zou je dan precies moeten registreren hoeveel uur specialisten en andere zorgprofessionals aan één bepaalde patiënt (of in elk geval een patiëntgroep) besteden, en hoeveel de diagnostiek daarvan kost.

Zorgketen
En het wordt nóg complexer. Porter stelt terecht, dat je zijn VBHC-formule moet toepassen op een complete behandelcyclus. Het gaat om het resultaat van een multidisciplinair proces, dat wordt verkregen via het doorlopen van een zorgketen.

Om die reden moet je volgens Porter een soort mini-ziekenhuizen rondom aandoeningen creëren, waarna je die dan kunt beoordelen op de behandeling daarvan. Dit concept is vergelijkbaar zijn met de creatie van Quick Response Cells (QRC’s) voor Focused Target Market Segments binnen de verbetermethode Quick Response Manufacturing. Het probleem is alleen dat QRC’s dedicated apparatuur en mensen moeten bevatten: hoe ga je dit in regelen in een ziekenhuis?

Veelbelovende denkrichting
Ondanks al deze kanttekeningen is VBHC een veelbelovende denkrichting in de zorg, zeker als je het combineert met Lean. VBHC geeft namelijk invulling aan datgene wat in de Lean ziekenhuizen tot nu toe ontbrak. Het geeft richting aan de verbeterinitiatieven waardoor het effect daarvan wordt versterkt, en het enthousiasme ervoor toeneemt.

VBHC toont het wat, Lean het hoe
Dat er frequent verbetermoeheid optrad bij gebrek aan richting, was de ziekenhuizen niet aan te rekenen. Want, hoewel Lean wel stelt dat je moet focussen op waardecreatie, was het tot nu toe niet duidelijk hoe je dat moet doen in een zorgomgeving: richting geven.

‘VBHC voegt precies dát aspect toe’, vervolgt Van der Nat. ‘VBHC geeft aan wat je het beste kunt verbeteren aan een bepaalde behandeling. Het hoe vullen we vervolgens in met Lean en andere procesverbetermethodes. Uiteindelijk verbeter je namelijk altijd door bepaalde processen of structuren aan te passen. Zo kom je dus uiteindelijk weer uit bij de dagstarts, de verbeterborden en de Kaizens. Nu is echter veel duidelijker waarom je dat allemaal doet, namelijk om specifieke behandelresultaten te verbeteren.’

Enthousiasme
Gericht verbeteren geeft een gevoel van zingeving, en leidt daardoor tot veel meer enthousiasme dan ‘domweg’ verspillingen reduceren of kosten besparen. Mede daardoor raken dankzij VBHC de artsen meer bij de verbeterprocessen betrokken, waar dit in de tijd van ‘enkel Lean’ vooral een feestje bleef van de verpleegafdelingen. ‘Artsen zijn in de regel niet happig op bureaucratie. Met VBHC is dat anders: daarbij zien ze dat de behandelresultaten verbeteren, en daar ligt hun hart.’

Integrated practice units
VBHC geeft niet alleen aan wat van (zorg)waarde is. ‘Porter benadrukt dat een behandelresultaat het gevolg is van een multidisciplinaire zorgketen. Dat brengt met zich mee dat je zaken anders moet organiseren. Porter pleit voor de vorming van integrated practice units, een soort van mini-ziekenhuizen rondom aandoeningen, in plaats van de specialistische afdelingen. Het Zweedse Karolinska ziekenhuis werkt al op die manier.’

De binnen Santeon samenwerkende groep van ziekenhuizen, waar het St. Antonius onder valt, kiest er voorlopig echter nog voor om de organisatiestructuur in de ziekenhuizen in takt te laten. ‘Maar het is ons wél duidelijk dat VBHC niet werkt zonder multidisciplinaire samenwerking. Per behandeling vormen we daarom een projectgroep, die de meetresultaten en verbeteropties bespreekt, die uit de VBHC-metingen naar voren komen. Op die manier boeken we snel resultaten. Keerzijde is echter wel dat de projectgroepen een soort schaduworganisatie zijn. Daarom worden momenteel de eerste stappen gezet om ze te integreren in de ziekenhuisorganisaties.’

Continu verbeteren in de zorg
In Nederlandse en Belgische ziekenhuizen en zorgorganisaties worden verschillende verbetermethoden toegepast, vooral Lean, Lean Six Sigma en de Theory of Constraints.
> Lijst zorgartikelen en cases

Innovatie
Van der Nat noemt nog een derde aspect, waarmee VBHC Lean aanvult: het stimuleert innovatie op basis van hypothesevorming. ‘VBHC laat niet alleen zien wat van waarde is, het brengt ook de zwakke punten in de behandelingen aan het licht. Een deel van die punten betreft de uitvoering van het behandelproces. Die zaken kun je dan gaan aanpakken met Lean verbeterprojecten. Een ander deel betreft de inhoud van de behandeling.’

Van der Nat geeft een voorbeeld: ‘Voorafgaand aan een TAVI, een Transcatheter Aortic Valve Implantation waarbij een nieuwe hartklep via een kijkoperatie wordt ingebracht, zijn de patiënten vaak verzwakt door hun sterk verminderde hartfunctie. Dat leidde tot de hypothese dat het resultaat van die operatie verbetert, als je de patiënten vooraf twee weken lang met eiwit verrijkte voeding geeft. We zijn nu aan het onderzoeken of dat echt zo is.’

Persoonlijke behoefte
VBHC sluit ook goed aan bij de wens om zorgkwaliteit niet alleen meetbaar te maken, maar deze cijfers ook (publiekelijk) te gaan delen. En het past bij de overkoepelende missie van het St. Antonius Ziekenhuis: Sámen zorgen voor de kwaliteit van leven.

Wat van waarde is, verschilt van patiënt tot patiënt. Daarom moet hun persoonlijke behoefte centraal komen te staan. Patiënten beslissen daartoe sámen met de artsen over wat in hun geval de beste behandeling is. Dit proces van shared decision making komt in het tweede artikel over waarde-gedreven zorg in het St. Antonius (hieronder) aan de orde.

Douwe Biesma, bestuursvoorzitter van het St. Antonius Ziekenhuis, is een voorstander van shared decision making. Hierbij beslissen de arts en de patiënt gezamenlijk over de best passende behandeling. De patiënt denkt dus mee over wat hij of zij zelf het meest van waarde vindt. Dit sluit prima aan bij Value-Based HealthCare (VBHC), de richtinggevende verbetermethode in het St. Antonius.

Douwe Biesma is Bestuursvoorzitter van het St. Antonius Ziekenhuis. Daarnaast is hij hoogleraar interne geneeskunde aan de Universiteit Utrecht, én bestuursvoorzitter van Santeon, waarin zeven topklinische ziekenhuizen samenwerken om de medische zorg te verbeteren.

Biesma is ook één van de keynote sprekers op het 22e kwaliteitscongres van Sigma, dat donderdag 31 mei a.s plaatsvindt in Burgers’ Zoo in Arnhem. Hij zal er spreken over diversiteit en transparantie in relatie tot zorgkwaliteit, meer informatie hierover op Sigmaonline.nl).

Waarde
Biesma plaatst al snel een prikkelende opmerking als het gaat om het begrip kwaliteit. ‘We zijn de laatste jaren een beetje afgestapt van dat woord, en hebben in plaats daarvan het begrip “waarde” in de gesprekken met patiënten gebracht. Waar hecht een patiënt waarde aan? En in hoeverre draagt een ingreep daar aan bij? En welke consequenties heeft dat voor het handelen van de dokter? Uiteindelijk gaat het om de outcome van de zorg en hoe je die verbetert.’

Dienstbaar
Biesma heeft het volgende van huis uit meegekregen: benut je talenten en wees dienstbaar aan andere mensen en de samenleving. Zijn vader was dominee, zijn moeder gaf maatschappijleer op de mavo. ‘Op die manier komt de hele wereld je huiskamer binnen’, zegt Biesma daarover. Als internist-hematoloog heeft hij bovendien jarenlang, vanuit de spreekkamer en één-op-één, mensen geholpen.

Inmiddels vindt hij dat hij meer kan betekenen voor anderen als voorzitter van de Raad van Bestuur van het Antonius Ziekenhuis Nieuwegein, en als voorzitter van Santeon. Volgens Biesma bestaat het leven uit drie fasen: to learn, to earn, en to serve. Hij is in de derde periode aangekomen, vindt hij: ‘Ik stel mij nu ten dienste van. Het moet niet gaan om mijzelf maar om dit ziekenhuis en om Santeon. Ik wil mij ervoor inzetten dat het allemaal een stukje beter gaat.’

Santeon stimuleert open samenwerking tussen de zeven daarbij aangesloten ziekenhuizen, met als doel de medische zorg te verbeteren door continue vernieuwing. De zorgprofessionals kijken daartoe bij elkaar in de keuken om van elkaar te leren. Behandelingen en de resultaten worden systematisch vergeleken, waarna de onderlinge variatie wordt teruggebracht en de kwaliteit in alle Santeon ziekenhuizen aantoonbaar beter wordt.

Value-Based HealthCare
Binnen Santeon wordt nagedacht over de ‘waarde’ van de zorg, op basis van Value-Based HealthCare. Deze methode, gericht op het maximaliseren van waarde tegen zo laag mogelijke zorgkosten, werd in 2010 geïntroduceerd door Michael E. Porter. Kwaliteitsmanagement binnen de zorg richt zich te veel op het proces, stelde Porter. Het gaat om de outcome, om het creëren van waarde voor de patiënt.

Individueel bepaald
Die waarde wordt ook sterk individueel bepaald, legt Biesma uit: ‘Stel een patiënt is 85 jaar, en heel erg kwetsbaar vanwege verschillende aandoeningen. Dan kun je wel allerlei ingrepen doen waarbij de oncologische resultaten heel goed zijn, maar wat betekent dat voor die patiënt? Kan hij nog naar de bridgeclub, kan hij nog communiceren met de kleinkinderen?’

‘Een ander voorbeeld: patiënten met prostaatkanker. De ene patiënt kiest ervoor om de prostaat volledig te laten verwijderen en accepteert eventuele bijwerkingen zoals impotentie en incontinentie. Daar staat een andere patiënt tegenover die deze bijwerkingen absoluut niet wil en liever een klein risico neemt dat de ziekte binnen vijf jaar terugkomt. Wie ben ik om voor de patiënt te bepalen wat het beste is?’

Omslag
Daartoe het gesprek aangaan betekent een enorme omslag, zowel voor de patiënt als voor de zorgprofessional. ‘De arts stelt aan de patiënt de vraag waar hij of zij waarde aan hecht. Het antwoord op die vraag bepaalt vervolgens het handelen van de dokter. Voor artsen is dat wel wennen, want als dokter ben je opgeleid om iets te gaan doen, een interventie of een behandeling. Als de patiënt daardoor langer in leven blijft, dan heb je het goed gedaan, denk je.’

Er wordt ook nogal wat gevraagd van de patiënt. ‘Als je de vraag stelt: “waar hecht u het meeste waarde aan, oncologisch tumorvrij of incontinentie vermijden?”, dan hebben veel patiënten daar nog niet over nagedacht. Ze zijn nu nog vaak geneigd te zeggen: “dokter zegt u het maar, wat is in mijn situatie het belangrijkste?” Het is echt een emancipatoire stap voor patiënten om goed na te denken, misschien ook wel van tevoren, wat betekent een bepaalde behandeling voor mij en waar hecht ik waarde aan? Ik denk dat vaak overschat wordt hoe goed mensen in staat zijn om complexe informatie te verwerken. Of om een antwoord te geven op een emotioneel gedreven vraag.’

Shared decision making
Om de patiënt te helpen bij het nemen van de juiste beslissingen, introduceerde Biesma shared decision making in het St. Antonius Ziekenhuis. Dit is een manier van werken waarbij arts en patiënt gezamenlijk tot besluitvorming komen over het te volgen beleid.

De samenwerking binnen Santeon laat ook hier zijn meerwaarde zien. Biesma: ‘Het mooie van Santeon is dat we de data van zeven ziekenhuizen naast elkaar kunnen leggen. Daardoor kunnen we aan patiënten met borstkanker bijvoorbeeld vertellen: in onze ziekenhuizen hebben we 500 patiënten gezien met een situatie die vergelijkbaar is met die van u, en dit was de uitkomst van deze behandeling. Als de patiënt vervolgens vraagt of er ook een andere optie is, dan kun je zeggen: ja, dat was deze en dat gaf bij zoveel patiënten deze lange termijn effecten. Op die manier voed je de discussie en heb je iets om te overwegen, gebaseerd op ervaringen in vergelijkbare ziekenhuizen. Want als patiënt is het heel moeilijk om alle gevolgen te overzien van de keuzes die je maakt.’

‘Kwaliteit is een complexe en emotionele situatie terugbrengen naar een individuele afweging over de waarde die iemand hecht aan het leven, in hoeverre een bepaalde ingreep daar een aanpassing in vergt, en of hij of zij daartoe bereid is.’

Keuzedokter
Het St. Antonius Ziekenhuis ontwikkelde AGE, de Antonius Geriatrische Evaluatie. In een multi-disciplinair overleg wordt daarbij niet alleen het fysieke domein van een patiënt beoordeeld, maar ook het mentale en het sociale domein.

‘Misschien is het wel beter om het besluit of een bepaalde ingreep verstandig is te laten nemen door terzake deskundigen die zelf die ingreep niet doen, en die daar dus geen belang bij hebben’, zegt Biesma. ‘Een soort keuzedokter die zelf geen enkel belang heeft of een patiënt wel of niet geopereerd wordt, of medicamenteus wordt behandeld. In Nederland bestaat er al een digitale prostaatkliniek waarin experts de gegevens van een patiënt beoordelen en advies geven, maar waar je geen ingreep of behandeling kunt laten doen. Dit geeft een mate van onafhankelijkheid ten opzichte van het advies.’

Peer pressure
In de Scandinavische landen is er veel ervaring met peer pressure. Biesma is daar een groot voorstander van, omdat het leidt tot betere resultaten en hogere kwaliteit. Peer pressure werkt beter dan druk vanuit de overheid of vanuit de Raad van Bestuur, is zijn ervaring:

‘Het mooie is dat je er niets aan hoeft te doen, het werkt vanzelf. Artsen zien elkaars data en vinden het niet leuk als een collega in een ander ziekenhuis betere resultaten behaalt. Dat is de kracht van Santeon, artsen gaan bij elkaar op bezoek en kijken bij elkaar in de keuken, op zoek naar best practices. Zo hebben we in ons ziekenhuis nu minder postoperatieve infecties na een borstkankeroperatie omdat we de wond nu beter spoelen en preventief antibiotica geven. Vroeger deden we dat niet. Er zijn ook chirurgen van andere ziekenhuizen bij ons komen kijken om een bepaalde operatietechniek te leren.’