10 jaar Value-Based HealthCare in het Erasmus MC

Een wetenschappelijk artikel geeft een verrassende kijk op tien jaar Value-Based HealthCare (VBHC) in het Erasmus MC. Langzaam maar gestaag wordt er vooruitgang geboekt. Wel vallen twee dingen op:

1. Het ziekenhuis had tot voor kort geen compleet beeld van wat er wel en niet goed heeft gewerkt.
2. Qua zorgwaarde wordt in het kader van VBHC enkel gemeten wat een patiënt rapporteert. Zinvol,  maar waarde-gedreven zorg omvat toch ook de klinische prestaties? 

In een artikel in Health Research Policy and Systems* onderzoekt promovenda Veerle van Engen, hoe Value-Based HealthCare (VBHC) in een decennium evolueerde in het Erasmus MC.

VBHC, soms ook waarde-gedreven zorg genoemd, is in feite een bijzondere vorm van Lean.

VBHC maakt ketenbreed waardecreatie zichtbaar, met als prestatie-indicator “zorgwaarde gedeeld door de kosten”. Zorgwaarde is daarbij alles wat bijdraagt aan het welbevinden van de patiënt. Dit inclusief hoe plezierig het proces van zorgverlening verloopt.

Lean
Invoering van VBHC is, wat mij betreft, vergelijkbaar met een diepgaande implementatie van Lean. Dus niet enkel wat tools. Je wilt dat iedereen multidisciplinair gaat bijdragen aan klantwaarde.

Dus geen lokale optimalisatie. De uitkomst en de kosten in complete waarde- c.q. zorgketens staan voorop. Zeg maar van je eerste bezoek aan de huisarts, tot en met de afronding van een specialistische ingreep.

In de zorg, met haar vele eilandrijken, vergt dit een transformatie. Het is dus niet verwonderlijk dat dit met vallen en opstaan, en al lerende, verloopt. En dat het een proces is van lange adem. De worsteling met het Integraal Zorg Akkoord onderstreept dit.

De hoofdingang van het Erasmus MC

Waarheidsvinding
Een diepgaande invoering van Lean, waarop VBHC zoals gezegd is gebaseerd, duurt in de regel zo’n tien jaar. Daarbij verschuift de focus dan voortdurend. Het doet denken aan het maken van een schilderij, steeds beter passend bij de organisatie, waarbij herhaaldelijk delen worden overgeschilderd. Als het goed is ontstaat zo een steeds helderder beeld: je komt steeds een stap verder.

Aangezien VBHC veel gemeen heeft met Lean, ligt een soortgelijk invoeringstraject voor de hand. En waarschijnlijk duurt het nog langer dan bij Lean, want met VBHC is er nog weinig ervaring.

Dat de strategie rond VBHC in het Erasmus gedurende de afgelopen jaren steeds wijzigde, is daarom niet verwonderlijk. Zo’n grote verandering invoeren is namelijk niet planbaar. Ze staat bovendien ook nog eens haaks op het evidence-based denken van artsen.

De vele koerswijzigingen verbaasden me dus niet. Wat ik wel bijzonder vond, was dat het nodig was om die evolutie van VBHC in kaart te brengen. Dat deed van Engen overigens niet in opdracht van het Erasmus MC, maar in het kader van haar onderzoek.

Ze ging daarbij te werk op een manier die mijn inziens een onderzoeksjournalist, op zoek naar waarheidsvinding, niet zou misstaan! Ze spitte allerlei files door, nam interviews af, en nog veel meer.

Experimenteren en leren
Dát zie ik Lean bedrijven nooit doen. En het zou eigenlijk ook niet nodig moeten zijn! Tenminste niet als je een bedrijfscultuur hebt van continu experimenteren en leren. Dan bouw je immers vóórt op hetgeen er al gedaan is, en wat daarvan is geleerd!

De aanpak zou dan zijn: wat ging er goed met onze implementatie-aanpak “VBHC 1.0”, en wat niet? Hoe denken we vérder te komen met implementatie-aanpak 2.0? En daarna: in hoeverre is die verwachting waargemaakt, en wat wordt nu onze hypothese voor VBHC 3.0?

Uit het artikel kreeg ik de indruk dat er meerdere VBHC initiatieven in het Erasmus MC zijn geweest, zonder afdoende momenten van reflectie daartussen.

Daardoor wist niemand meer precies waarom en hoe de toepassing van VBHC evolueerde, totdat Van Engen dit inventariseerde!

PROM’s
VBHC omvat ruwweg drie typen prestatie-indicatoren voor zorgwaarde:

• Klinische prestatie-indicatoren: zijn er wel of geen complicaties etc. 
• Patient-Reported Outcome Measures (PROM’s): hoe beoordeelt de patiënt het succes van de behandeling
• Patient-Reported Experience Measures (PREM’s): hoe heeft de patiënt de zorg als traject ervaren. 

Van Engen benoemt enkel meting van PROM’s. Dit kán echter ook PREM’s omvatten. De scheiding tussen wat een patiënt vindt van een behandeling, en het bijpassende zorgtraject, is namelijk vaag.

Klinische vergelijking
Opvallend blijft dan wel dat het Erasmus MC geheel niet lijkt te proberen om de behandelingen in klinische zin te verbeteren, althans niet via VBHC. Dit terwijl de Santeon ziekenhuisgroep dat bijvoorbeeld wél nastreeft.

Ter verdediging: Klinische resulaten meten en verbeteren is ingewikkelder, en het ligt ook gevoeliger.

PROM’s en PREM’s kun je meten met vragenlijsten die patiënten (met hulp daarbij) beantwoorden. Bij een klinische vergelijking moeten bijvoorbeeld chirurgen en verpleegkundigen niet alleen hun handelswijzen delen, maar er ook voor openstaan om van elkaar te léren.

En daarbij wellicht accepteren dat een collega een bepaalde ingreep of medische handeling aantoonbaar succesvoller doet. Is dat zo dan kan die manier beter als best practise worden gekozen, totdat er een nóg betere benadering wordt gevonden.

Complete invoering
Een complete invoering van VBHC omvat**:

1. Vorming van multidisciplinaire teams, elk verantwoordelijk voor een compleet zorg-pad zoals de diagnose en behandeling van borstkanker. In het oorspronkelijke VBHC-plan was elk zorgteam daarbij een integrated practice unit. Een soort mini-ziekenhuis, vergelijkbaar met commerciële en gespecialiseerde zelfstandige behandelcentra. Dat lukt echter nagenoeg geen enkel ‘gewoon’ ziekenhuis, hoewel er wel enkele zijn gestart met externe focusklinieken.
2. Meting van de zorguitkomsten (klinische indicatoren, PROM’s en PREM’s), dit voor elke patiënt en voor de hele behandel-cyclus.
3. Idem, voor meting van de zorgkosten
4. Gebundelde declaratie van kosten bij zorgverzakeraars voor de hele behandelcyclus. Dit in plaats van declaratie per deelbehandeling, zoals nu bij de diagnose-behandel-combinaties gebeurt.
5. Afstemming met externe schakels in de zorgketen
6. Delen van best practices tussen ziekenhuizen en zorginstellingen
7. IT-ondersteuning

Integrated practice units zoals VBHC voorschrijft - fysiek gescheiden focusklinieken - zijn er nog niet binnen de muren van ziekenhuizen. Extramuraal bestaan ze wel, een voorbeeld is de Helene Schweitzer kliniek.

Worsteling
Het blijkt een grote worsteling om tot zo'n complete invoering van VBHC te komen. Zeker in Nederland is nog geen enkel ziekenhuis zo ver, bij lange na niet zelfs!

Uit het onderzoek van Veerle van Engen komen drie fases van VBHC in het Erasmus MC naar voren:

VHBC 1.0 (2014-2019): Diepe en specifieke uitrol
Aanvankelijk was er sprake van lokale maar diepgaande VBHC initiatieven, met zowel meting van ziekte-specifieke PROM’s als meting van de kosten van de behandeling, zie punt 2 en 3 hierboven. Een soort van pilots, die zich daarna als een olievlek zouden moeten uitbreiden.

Deze pilots verliepen echter niet volgens plan, de kosten bleken niet goed meetbaar, en ook de meting van de PROM’s liet te wensen over. Ergo, de pilots waren minder diepgaand dan voorzien.

Dit kan achteraf als eerste signaal worden gezien, dat je de introductie van VBHC niet eenvoudig kunt plannen en uitvoeren.

Sommige zorgprofessionals in het Erasmus MC zagen VBHC vooral als een gepassioneerde hobby van anderen. Ook verschilden de IT-toepassingen voor het vastleggen van PROM’s, én de definitie daarvan, per pilot. Dit maakte de schaalbaarheid lastig. VBHC dreigde zo in schoonheid te sterven.  

VHBC 2.0 (2020-2023): Brede en generieke uitrol
Hierna werd geswitcht naar een hospitaal-brede, maar wel veel meer geleidelijke, VBHC-implementatie. Dit met als voornaamste focus: digitale meting van generieke (nu dus niet meer ziekte-specifieke) PROM’s, maar dit wél overal in het ziekenhuis.

Ook het resultaat van deze benadering viel nogal tegen: De betrokkenen vroegen zich zelfs af, of het in deze afgeslankte vorm wel een meetbaar effect heeft.

Met name het generieke karakter van de PROM’s bleek sommigen een doorn in het oog: een soort afvinken.

In mijn woorden: wel meten, maar dit zonder eigenaarschap over wát je precies meet en waarom. En dit zonder het gebruik van de data om te verbeteren. De generieke vorm van VBHC bleek te oppervlakkig: wel schaalbaar, maar zonder kleur op de wangen.

VBHC 3.0 (>2023): Brede generieke, én tegelijk lokaal verdiepte uitrol
Momenteel wordt een mix van VHBC 1.0 en 2.0 toegepast. Dus een hospitaal-brede en generieke invoering, met plaatselijk maatwerk en verdieping. Dit lijkt de beste resultaten op te leveren.

De generieke PROM-metingen worden daarbij als fundament gebruikt. Deze worden ziekte-specifiek aangevuld, indien een bepaald zorgteam dat wenst. Dat maakt de kans veel groter dat de zorg daadwerkelijk verbetert op grond van de PROM-registratie.

Belangrijke aandachtspunten voor de toekomst zijn er nog wel. VBHC blijft tot nu toe beperkt tot intramurale toepassing daarvan, terwijl veel zorgpaden over verschillende zorginstellingen heen lopen. Daarnaast vergoeden zorgverzekeraars nog steeds op basis van volume in plaats van op zorgwaarde. Die prikkel zet aan tot lokale optimalisatie, in plaats van vergroting van de zorgwaarde ketenbreed.

Vaste grond
De aanbevelingen die Van Engen doet, komen overéén met wat geldt voor Lean implementaties: er is geen blauwdruk, dus je moet je eigen weg vinden, en daarbij inspelen op de context. Je eigen schilderij maken, in mijn metafoor. Ook moet je zowel aandacht besteden aan de harde als de zachte kant, dus kijken naar de rol van mens én organisatie.

De invoering van VBHC vergt bovendien – net zoals bij Lean – een lange adem.

Maar er is ook goed nieuws. Ondanks de hier beschreven worsteling lijkt VBHC vaste grond te hebben gevonden in het Erasmus MC.