Succes én vragen rond Job Instruction in het LUMC

Het LUMC gebruikt Job Instruction (JI) voor het aanleren van (verpleegkundige) taken. Belangrijke aspecten worden vaker nageleefd, waardoor de kans op complicaties afneemt. En patiënten geeft het een zeker gevoel.

Bij JI worden de stappen van een verpleegkundige handeling, inclusief het benoemen van het waarom, voor- en nagedaan. Dit blijkt verrassend goed te werken, ook bij het inwerken van nieuwe verpleegkundigen.

Toch zijn er ook veel vragen! Als JI zó goed werkt, waarom gebruikt dan niet élk ziekenhuis dit? Waarom passen artsen het óók niet toe? Hoe meetbaar is het effect op de zorgwaarde? En wat is de relatie met Lean, waarin standaardisatie van werkwijzen dient als basis om continu te verbeteren?

In het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) passen ze al zes jaar Job Instruction (JI) toe. Daarbij worden verpleegkundige taken eerst gedetailleerd en stapsgewijs beschreven in zogenaamde job breakdown sheets, oftewel taak-analyses. Daarna worden die beschrijvingen dan gebruikt om mensen te trainen.

Hierbij wordt een taak eerst een paar keer voorgedaan, en vervolgens een paar keer herhaald door de cursist, zie ook het kader ‘JI in een notendop’.

Een opvallend en belangrijk kenmerk is, dat ook het waarom van de belangrijkste stappen van een taak, zoals het inbrengen van een infuus, worden benoemd. Dit maakt de kans dat je je aan de voorgeschreven werkwijze houdt veel groter. Je weet dan immers dat het bijvoorbeeld de patiëntveiligheid ten goede komt!

Job Instruction in het LUMC: verpleegkundigen leren medische handelingen op een standaard manier verrichten, inclusief het waarom.

Succesvol
Op dit moment gebruiken 30 ziekenhuisafdelingen Job Instruction (JI), en die zijn daar naar eigen zeggen erg succesvol mee. Hoewel ook een paar andere disciplines meedoen, gaat het in de meeste gevallen om verpleegafdelingen.

JI wordt daar ingezet voor de instructie van éénvoudige acties, zoals handen wassen of beschermende kleding aantrekken, maar óók voor het trainen van zogenaamde ‘voorbehouden’ taken.

Dat zijn risicovolle handelingen, die alleen zelfstandig uitgevoerd mogen worden door daarvoor gekwalificeerde verpleegkundigen. Voorbeelden zijn infuus inbrengen, het aanprikken van een Port a cath en het inbrengen van een neusmaagsonde. Zelfs hele complexe activiteiten, zoals het bereiden van medicijnen in een laboratoriumkast, lenen zich voor JI.

‘Tegenwoordig ben ik senior oncologie verpleegkundige, vertelt Denise de Boer. ‘Het idee om JI te gebruiken ontstond hier echter al zes jaar geleden. Toen was ik nog teamleider op de acute opname afdeling. We worstelden destijds met de early warming score. Dat is een soort checklist om vroegtijdig vast te stellen of een patiënt achteruit gaat. Het bleek dat verpleegkundigen vaak niet alle vragen invulden. Adri van der Zon, destijds Lean-coach hier in het LUMC, kwam toen met JI als mogelijke oplossing.’

‘Daarna zijn ik en nog tien anderen een JI-training gaan volgen. We leerden taakanalyses maken, dat zijn stapsgewijze beschrijvingen van taken. En hoe je vervolgens anderen traint om die te verrichten.’

Zeker gevoel
Na de JI-training volgde een pilot op vijf LUMC-afdelingen.

Die bleek een groot succes. ‘Onze patiënten zijn er ook blij mee, omdat het hen een zeker gevoel geeft. Bij het toedienen van high risk medicatie zoals chemotherapie, werd er natuurlijk altijd al gecheckt of het de juiste dosering voor de juiste persoon was. Dankzij JI is het na te leven protocol nu echter veel strikter.’

‘Het omvat een flink aantal controlestappen, waaronder een check of het infuus nog goed in het bloedvat zit. Is dat niet zo, dan verspreidt de cytostatica zich onderhuids. Dat is een heel vervelende complicatie, bij een vaak toch al zwakke patiënt. Er zijn meer zaken die nu extra goed gecontroleerd worden, zoals de juiste inloopsnelheid van het infuus. Bovendien gebeurt het aanleggen en opstarten van de medicatie door twee verpleegkundigen. Dat geeft extra zekerheid.’

‘Het doet me een beetje denken aan de controles van de piloot en co-piloot in de cockpit van een vliegtuig voor het opstijgen, klopt dat?’, vraag ik. ‘Ja, dat lijkt er wel op. Je wilt geen dingen aan het toeval overlaten.’

Job Instruction (JI) in een notendop
Job Instruction (JI) is één van de onderdelen van Training Within Industry (TWI). Deze methode voor werkinstructie en -verbetering ontstond gedurende de Tweede Wereldoorlog in Amerikaanse fabrieken, om snel nieuwe vakmensen te trainen. Vaak vrouwen die de plek innamen van mannen, nadat die naar het front waren vertrokken. TWI is erg geschikt voor situaties met veel in- en uitstroom van medewerkers, zoals nu in de zorg.

TWI is ook een goede basis voor continu verbeteren. Dat gaat namelijk niet zonder standaardisatie van werkwijzen. Japanse bedrijven zoals Toyota namen TWI vanaf het begin van de jaren vijftig over, en integreerden dit in hun (veel bredere) verbeteraanpak, die wij later Lean gingen noemen .

Job Instruction kaart uit 1944

TWI bestaat formeel uit vier onderdelen, met als bekendste Job Instruction (JI). Kenmerkend voor JI zijn Job Breakdown Sheets oftewel ‘taak analyse bladen’. Dat zijn stapsgewijze taakbeschrijvingen, die worden gebruikt om medewerkers te onderwijzen.

Tijdens een werkinstructie begint de trainer met het op zijn of haar gemak stellen van de cursist. Hierna doet de trainer de aan te leren taak voor, vertelt wat de belangrijkste stappen zijn, en herhaalt dit waarbij de kernpunten worden benadrukt. Dan volgt nóg een herhaling, waarbij de trainer ook het waarom van de kritische punten uitlegt.

Vervolgens voert de werknemer de taak zelfstandig uit. Ook dit ‘zelf doen’ wordt enkele malen herhaald, waarbij de werknemer na de eerste doorloop ook weer de belangrijke stappen en de kernpunten daarvan benoemt, en tenslotte ook weer het waarom daarvan. Regelmatig wordt tenslotte gecheckt of de werknemer nog steeds op de voorgeschreven manier werkt.
> meer over Training within Industry

Vragen
Op sociale media zoals LinkedIn werpt het LUMC zich op als een ware ambassadeur voor JI. Toch zijn er bij mij, de schrijver van dit artikel, ook veel vragen. Met name deze:

1. Hoeveel tijd kost JI?
2. Hoe effectief is het?
3. Als het zo effectief is, waarom doen we het dan niet overal in de zorg?
4. Hoe verhoudt JI zich tot Lean?

Hieronder gaat De Boer op al deze vragen in!

Zij ziet mijn vragen niet als kritiek, en ze zijn ook niet zo bedoeld. De Boer vat ze op als inspiratie, om nóg meer uit de toepassing van JI te halen!

Tijdbesteding
Om te beginnen de tijdsbesteding. Soms win je tijd dankzij JI, omdat je snel nieuwe verpleegkundigen kunt inwerken.

Maar er is ook een keerzijde: het maken van de breakdown sheets (taakanalyses) voor de omschrijving van taken kost veel tijd. Tijd, die veel ziekenhuizen niet hebben, omdat verpleegkundigen gebukt gaan onder een grote werkdruk. Bovendien rijst de vraag wat je doet met (zeer) ervaren verpleegkundigen, als die nieuw zijn op een afdeling. Moeten die dan éérst alle standaardtaken leren?

‘Dat zijn meerdere vragen in één’, reageert De Boer. ‘Om met de taakanalyses te beginnen: de eerste opzet van het stappenplan voor een bepaalde taak wordt gemaakt door twee job instructeurs. Vanzelfsprekend gaat het dan om mensen die de betreffende taak zelf goed beheersen. Gemiddeld kost het maken van een taakanalyse hen een paar uur, dus dat valt erg mee. Op grond van een eerste test waarbij iemand de betreffende taak aanleert, wordt vervolgens gecheckt of de bijhorende JI afdoende is, of dat er zaken ontbreken. Het kan ook zijn dat iemand op onverwachte wijze reageert op de instructies, en dat die dus niet duidelijk genoeg zijn. Dit alles leidt tot aanpassingen, totdat de JI adequaat genoeg is om iemand een best practise, bijvoorbeeld voor het geven van een injectie, aan te leren.’

Inbrengen van een infuus wordt hier aangeleerd volgens job instruction

Betere manier
Training within Industry, waar JI een onderdeel van is (zie het kader), omvat ook een methode om bestaande werkinstructies continu te verbeteren, genaamd job methods. Daarbij is verspillingsreductie het belangrijkste doel. Bijvoorbeeld het terugdringen van overbodige handelingen en fouten, net zoals bij Lean. Passen jullie dat óók toe?’, vraag ik.

‘Formeel niet, maar we hebben wel een systeem om onze JI’s continu te verbeteren’, reageert De Boer. ‘Elke JI heeft namelijk een eigenaar, waar verbetersuggesties naar worden teruggekoppeld. Dat kan snel tot aanpassing leiden, als zonneklaar is dat het een verbetering is. Vaker zal er eerst ruggespraak nodig zijn met ervaren verpleegkundigen. Is het een echte verandering, dan denken we na over de implementatie daarvan. Is het iets kleins, dan volstaat wellicht een wekelijkse mail of nieuwsbrief.  Bij een grote wijziging kan het zijn dat een team opnieuw getraind moet worden.’

Leren
Instromende verpleegkundigen geven ook verbetertips. ‘Als zij dingen elders anders waren gewend, dan onderzoeken we wat wij daarvan kunnen leren. Er zijn grote verschillen tussen de werkwijzen in ziekenhuizen. Dat komt vooral doordat elk ziekenhuis en zelfs elke arts weer andere materialen gebruikt. Het is overigens terecht dat jij daar vraagtekens bij plaatst!’

De Boer komt vervolgens terug op mijn vraag of JI de inzetbaarheid van nieuwe, maar wel ervaren, verpleegkundigen niet vertraagt. ‘Eigenlijk gaat het inwerken niet veel anders dan in de tijd voor JI. Ook toen liep er iemand langdurig mee, en die wees je dan op afwijkingen. Iemand die al veel ervaring heeft gaat direct aan de slag, maar doet dit onder begeleiding van iemand die de JI’s al beheerst. Het kan enkele maanden duren voor de betreffende verpleegkundige alle taken zelfstandig volgens onze JI-regels kan uitvoeren.’

Het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC)

Route
‘Is het dan zó veel leerstof, die JI’s?’, vraag ik. ‘Ik bedoel: hoeveel inwerktijd zou je eigenlijk kwijt zijn als je een ervaren verpleegkundige in één keer alle JI’s van een afdeling aanleert, in een simulatieruimte?’

‘Interessante vraag. Op mijn verpleegafdeling, oncologie, zijn er in totaal twaalf taken die we trainen met JI’s. De instructie daarvan, die we bijvoorbeeld in een lege kamer met een dummy patiënt doen, kost per JI ongeveer een half uur. Dus je zou in één dag alle JI’s kunnen doornemen met een cursist. De kennis zal dan echter niet meteen beklijven, dus herhaling zal nodig zijn. Het is bovendien lastig om objectief in te schatten hoe ervaren een nieuwe kracht is. Jouw idee hebben we nooit geprobeerd. We bekijken echter wél, hoe we op een ándere manier zo effectief mogelijk kunnen scholen. Daartoe hebben we recentelijk per afdeling een route gemaakt met de beste volgorde om de JI’s aan te leren. Ruwweg van makkelijk naar moeilijk, en rekening houdend met volgorde-afhankelijkheid. Om überhaupt iets te kunnen als verpleegkundige, moet je bijvoorbeeld de regels van hand desinfectie en isolatiemaatregelen kennen. Dat zijn daarom de eerste JI’s die iemand leert.’

Wij danken onze partners/adverteerders, door hen kunnen wij onafhankelijke artikelen maken!
Ontdek bijvoorbeeld hoe onderstaande partij Lean in de praktijk helpt brengen!

AgiliTec

MyPlantFloor is een configureerbaar softwareproduct voor het automatisch registreren, zichtbaar maken en voorkomen van productieverliezen zodat de OEE (Overall Equipment Effectiveness) verbetert. De combinatie van moderne systeemarchitectuur en slimme functionaliteit staat garant voor

- maximaal (realtime) inzicht vanuit verschillende invalshoeken
- maximale motivatie van de mensen om verliezen te voorkomen
- extreem korte implementatietijd (+/- 10 lijnen in een dag)
- lage kosten en papierloos produceren

> Naar website

> Toon andere adviseurs categorie Lean

Effectiviteit en patiëntwaarde
Binnen Lean, waarvan Value-Based HealthCare een naar de zorg vertaalde versie is, is bekend dat je niet zó maar moet standaardiseren en verbeteren, maar gericht. Het ontbreken van richting (wat heeft op welke plek prioriteit om de patiëntwaarde te vergroten) leidt namelijk tot ‘verbetermoeheid’. Dit is een belangrijke reden waarom ziekenhuizen, maar ook bijvoorbeeld gemeentes, zo worstelen met Lean. Ook rond het Integraal Zorg Akkoord speelt dit.

Op het gebied van JI zou verbetermoeheid óók een rol kunnen gaan spelen. Wel heeft die methode als voordeel dat je ook leert waarom standaard werkwijzen belangrijk zijn.

‘Maar toch, zou het niet nóg beter zijn als er als een meetbare relatie is met de zorgwaarde?’, vraag ik. ‘Bijvoorbeeld met een prestatie-indicator van Value-Based HealthCare, de patiëntuitkomst gedeeld door de kosten? Verpleegkundigen zullen zich vast nog beter aan een standaard houden, als ze zien dat dit aantoonbaar beter is voor een patiënt.’

‘Dat klopt. Maar als het gaat om veiligheid is die relatie vaak al erg helder’, reageert De Boer. ‘Een probleem is echter wel, dat enkel fouten die serieuze complicaties veroorzaken, worden geregistreerd. Ik hoor weleens verhalen over mensen die bont en blauw geprikt zijn voor bloedafname. Of dat een spuit op de grond viel. Als je werkt met JI voor bloedprikken, dan kan dat allemaal niet.’

JI kan werk ook efficiënter maken: effectiever en met minder zoeken. ‘Dat is echter heel lastig méétbaar. Wat we wél doen, is regelmatig checken hoeveel procent van de verpleegkundigen zich aan de standaard werkwijzen houdt.’

Nul meting
Dit gebeurde bijvoorbeeld voor een van de meest complexe handelingen. Namelijk het bereiden van medicijnen in een laminaire airflow-kast, en het daarbij invullen van het etiket. Voor beide activiteiten is er een uitgebreide JI.

‘We deden eerst een nul meting. Nadat JI was ingevoerd, werden de meeste stappen volgens alle regels uitgevoerd. Toch zagen we ook verbeterpunten. Zo hebben we een nieuwe medicijnensticker ontworpen, waarop je beter alle essentiële informatie kwijt kunt. Daarnaast bleken de instructies voor de medicijnenbereiding aanvankelijk te strikt. Dat kan dus óók. In dit geval kwam dat, doordat de regels waren overgenomen van de apotheek. Die zijn extra streng, bijvoorbeeld omdat hun medicijnen veel langer houdbaar moeten zijn.’

Waarom niet overál
JI is in het LUMC overduidelijk een blijvertje. ‘Maar, als het dan zo’n goede methode is, waarom wordt het dan niet in élke zorginstelling toegepast?’, vraag ik. ‘Dan zou je bijvoorbeeld een database kunnen opzetten met JI’s. Dat zou dan weer als extra voordeel hebben dat een verpleegkundige van zorginstelling kan wisselen, en dan op de vertrouwde manier kan blijven werken’.

‘Goed idee, ik schrijf dat meteen op’, reageert De Boer. ‘Het is wel minder eenvoudig dan het lijkt. Als jouw zorginstelling bijvoorbeeld een ander type injectiespuit gebruikt, kan het voor JI nodig zijn dat de instructies anders zijn.’

Bottom-up
JI wordt - zelfs bínnen het LUMC - nog niet overal toegepast. Veel verpleegkundige afdelingen doen mee, maar op de poliklinieken is de participatie veel minder. ‘Vanaf het begin is het een bottom-up initiatief geweest. Afdelingen beslissen zélf of en wanneer ze mee willen doen. Dit zorgt voor veel betrokkenheid, omdat afdelingen dan bewust voor JI kiezen.’

Vanuit het LUMC verspreidt JI zich nu ook langzaam naar ándere zorginstellingen. ‘Sinds kort is Adri van der Zon, ex-LUMC, ermee aan de slag in het Erasmus MC. Thuiszorgorganisatie Thebe is ook recentelijk met JI gestart, nadat ze het bij ons in de praktijk hadden gezien.’

Job instruction beperkt zich in het LUMC tot verpleegkundigen, terwijl artsen net zo goed profijt kunnen hebben van standaardisatie van werkwijzen

Artsen
Wat voor Lean geldt, blijkt ook op te gaan voor JI: de toepassing beperkt zich vooral tot de verpleegkundigen! Voor artsen is JI wellicht ook wel een erg schoolse aanpak. Aan de andere kant lijkt het me, dat een standaardoperatie, zoals een staar- of meniscusbehandeling, best is op te splitsen in een aantal JI’s.

Artsen gebruiken nu al checklists, beslissingsdiagrammen, richtlijnen etcetera. ‘Dus waarom niet JI gebruiken om de naleving daarvan te trainen?’, vraag ik.

‘Artsen zijn vaak sceptisch. Maar als ze zien hoe goed het werkt, dan verandert dat’, reageert De Boer. ‘Een onderdeel van de JI-training is, dat je een leidinggevende laat kennismaken met die methode. Ik koos daarvoor ons hoofd anesthesiologie. Die ging ik een verpleegkundige handeling aanleren. Eerst voelde ik nogal wat weerstand, maar later was zijn reactie “jeetje, wat werkt dit goed!”’

In Amerika zijn er al wél artsen die JI gebruiken, weet De Boer. ‘En er zijn artsen-in-opleiding, die graag zouden zien dat er standaard instructies komen. Bijvoorbeeld voor het inbrengen van een centrale lijn, aanvullend op de richtlijnen daarvoor.’ (een centrale lijn is het aanleggen van een infuus in een grote ader, onder meer voor toediening van medicatie, red.)

Lean
Toyota gebruikte Training within Industry, waar JI een onderdeel van is, als één van de bouwstenen van hun inmiddels befaamde (Lean) Toyota Production System. ‘Hoe is de relatie met Lean in het LUMC?’, vraag ik.

‘Bij ons staat het los van elkaar’, reageert De Boer. ‘Wél maken de Job Instructeurs gebruik van een Plan-Do-Check-Act formulier voor verbeterpunten, dat per kwartaal wordt ingevuld. Er is op dit moment geen centrale aansturing van Lean in het LUMC, omdat ons Lean-team is vertrokken. Lean wordt wel op individuele afdelingen ingezet, net zoals JI.’

Worstelen
Zo blijft het in mijn ogen in het LUMC, net zoals overigens in alle andere Nederlandse ziekenhuizen (!), toch een beetje worstelen met continu verbeteren.

Het zou beter zijn als álle verbeteracties in een ziekenhuis, van Lean tot JI en Value-Based HealthCare, zouden worden ondergebracht in één centraal programma. Dit met vergroting van de klant- c.q. patiëntwaarde als doel. Dát is namelijk hoe bedrijven het doen! Die benutten alle bij hén passende verbetertools, vormen die naar hun specifieke context en cultuur, en noemen dit dat dan hun productiesysteem of manier van werken.

En dan nog iets: een ziekenhuis is eigenlijk geen typische Lean-omgeving, met productiestraten. Vaker wordt er patiënt specifiek gewerkt. Dan zijn de routings (behandelroutes) én de inhoud van de behandeling per patiënt verschillend. Voor deze projectmatige manier van werken bestaat er een Lean-variant, Quick Response Manufacturing (QRM). Ik vind het verwonderlijk dat geen enkel ziekenhuis daar iets mee doet!

Oproep
Tot slot een oproep: Wie heeft nog andere suggesties rond JI? Hoe krijg je bijvoorbeeld een zorg-brede uitrol, of is dat geen goed idee? Hoe zorg je voor de meest effectieve inleer-curve met JI? En hoe koppel je elke verbeteractiviteit in een zorginstelling, dus niet enkel JI maar ook bijvoorbeeld Lean, aan meer patiëntwaarde tegen lagere kosten, het doel van Value-Based HealthCare?

Reageer hieronder! Kritiek op dit artikel is natuurlijk ook welkom. Het doel is immers om samen de zorg steeds beter te maken!