VUmc verbetert OK-planning met Makigami

Door Dr Ir Jaap van Ede, hoofdredacteur procesverbeteren.nl, 13-10-2014

Het VUmc is nu vier jaar bezig met continu verbeteren. Lean coaches leren de leidinggevenden hoe zij zélf, met hun team, processen kunnen verbeteren. Daarbij wordt frequent gebruik gemaakt van value stream mapping (VSM). Met behulp van gele en rode post-its wordt dan bijvoorbeeld de behandeling van een groep patiënten in kaart gebracht, met als doel zinvolle stappen te onderscheiden van verspilling.

Nieuw is de toepassing van een bijzondere vorm van VSM, Makigami. Die methode is speciaal geschikt voor het verbeteren van administratieve processen, door het 'script' daarvan in kaart te brengen.

Het product is bij kantoorprocessen niet direct tastbaar, en ontstaat na het correct en efficiënt verwerken van informatie. Het accent ligt daarom op het stroomlijnen van de informatie-overdracht. In dit artikel een voorbeeld van de toepassing van Makigami voor het verbeteren van het inroosteren van de operatie-assistenten voor de operatiekamers (OK's). De resultaten zijn bemoedigend!

Zijn in uw ziekenhuis in de OK altijd meteen de (1) juiste operatie-assistenten op (2) de juiste tijd en (3) de juiste plaats aanwezig? Met dat laatste wordt bedoeld: in de goede OK? Is dus – in elk geval voor dit aspect – een maximale kwaliteitsgarantie verzekerd voor de patiënt, wanneer die arriveert op de operatietafel?

Drie kwaliteitsparameters
Niet altijd, wisten ze in het VU medisch centrum (VUmc). Dit ziekenhuis is al geruime tijd bezig met Lean. Regelmatig kwamen fouten voor, afgemeten naar de drie kwaliteitsparameters ‘juiste medewerker’, ‘juiste tijd’ en ‘juiste plaats’.

Het vereist een complexe planning om complete teams op het juiste moment in de OK bijeen te krijgen. (copyright foto: VUmc)

Het gebeurde bijvoorbeeld wel eens dat een verkeerde persoon stond ingeroosterd, of dat de betrokken assistent was onder- of overgekwalificeerd. En, zelfs al was er meteen voldaan aan de behoeften vanuit het gezichtspunt van de patiënt, dan kon het best zijn dat de specialist, de dagcoördinator of de assistenten meer inspanningen hadden moeten doen dan nodig, om het juiste team bijeen te krijgen.

Slimmer
De manier waarop het inroosteren van de operatie-assistenten plaatsvindt, bleek niet op een rationele manier te zijn ontworpen, maar op natuurlijke wijze te zijn geëvolueerd. Vaak kan zo’n proces dan beter, slimmer worden ingericht. Dat is in dit geval des te waarschijnlijker omdat het universitaire ziekenhuis VUmc maar liefst beschikt over 16 OK’s, waarin een kleine 300 medewerkers jaarlijks bijna 20.000 operaties uitvoeren.

Lean betekent verbeterstrategieën bedenken en steeds controleren of die het gewenste resultaat opleveren

Lean betekent root causes opsporen, verbeterstrategieën bedenken en steeds controleren of die het gewenste resultaat opleveren

Lean bril
Reden genoeg om het inroosteren van de operatie-assistenten eens onder de loep te nemen, met een Lean-bril op.

De hamvraag was daarbij: vindt er een vloeiende informatie-overdracht plaats, zonder onnodige variatie (in het Japans mura), overbelasting (muri) of verspilling cq fouten (muda)? En zo nee, hoe kan het dan beter?

Kjeld Aij, Frederique Simons, Merel Wisse en Guy Widdershoven beschrijven in hun artikel “A focus on throughput: Lean improvement of nurse scheduling in the operating theatre”¹, hoe een multidisciplinair team aan de slag ging, om deze vragen te beantwoorden.

Het team bestond uit acht mensen plus één Lean-consultant als coach en procesbegeleider. Er waren representanten van alle betrokken partijen, variërend van het hoofd OK tot een secretarieel medewerker. Zo werd niet alleen alle kennis op de werkvloer gebruikt en gedeeld, ook leerden mensen uit verschillende vakdisciplines elkaars behoeften begrijpen en waarderen. Veranderingen worden dan later relatief gemakkelijk door iedereen aanvaard.

Makigami
Het team gebruikte in de analysefase een bijzondere variant van value stream mapping (VSM), Makigami. Dit is Japans voor ‘rol papier’ of ‘script’. Het doel is namelijk om alle acties op papier te krijgen, die noodzakelijk zijn om iets voor elkaar te krijgen. Net zoals bij het maken van een film.

Value stream mapping wordt al geruime tijd toegepast in het VUmc

Value stream mapping, hier op de afdeling KNO, wordt al geruime tijd toegepast in het VUmc. Post-its brengen hier een patiëntenstroom in kaart. Het verschil met Makigami is subtiel: in dat geval wordt vooral informatie-uitwisseling visueel gemaakt, en is het product niet tastbaar.

Subtiel
Het verschil met value stream mapping is subtiel. VSM wordt gebruikt om logistieke of productieprocessen in kaart te brengen, Makigami doet hetzelfde voor de “productie’ van niet direct tastbare zaken. Denk daarbij aan kantoorprocessen, en in het bijzonder aan het structureren van de informatie-overdracht.

Een rol Makigami-papier kan meters lang worden, omdat er bij kantoorprocessen vaak nog veel meer verspillingen en verstoringen mogelijk zijn dan bijvoorbeeld bij een fabrieksproces!

Post-its
In dit geval werd de Makigami-techniek gebruikt om een ‘script’ te bedenken voor het op efficiënte wijze inroosteren van de operatie-assistenten. Met behulp van handgeschreven notities en post-its bracht het team dit proces in kaart, op een rol papier die uiteindelijk maar liefst 3,5 meter lang werd. Daarbij werd steeds aangegeven welke rol de persoon heeft die een bepaalde stap uitvoert, welke documenten daarbij nodig zijn, hoe lang een bepaalde stap duurt, en welke problemen en verspillingen er optreden.

Nadat het huidige proces in kaart was gebracht, ontwierp het team een nieuw en beter planningsproces. Zowel voor als na de invoering daarvan werd op zeven willekeurige dagen gemeten hoeveel fouten er in de praktijk optraden.

De brown paper die gebruikt werd tijdens de Makigami-sessie was maar liefst 3,5 meter lang!
Op deze brown paper alle stappen die tot de dagplanning van de operatie-assistenten leiden.

Interventie
Voor de interventie arriveerden 19 keer verkeerde of te weinig assistenten in een OK, 8 keer verschenen zij in de verkeerde ruimte, en 8 keer kwamen zij op de verkeerde tijd. Na de interventie kwam het nog maar één keer voor dat er te weinig assistenten kwamen opdagen, en maar één keer bleek iemand ingeroosterd die niet beschikbaar was.

Een enorme verbetering! De auteurs concluderen dan ook dat het gebruik van Makigami in deze situatie erg succesvol was. Zij houden echter wel een slag onder de arm. Onderzoek over een lange termijn gekoppeld aan een diepgaande statistische is nodig om uitsluitsel te geven. Bovendien werd tot nog toe alleen naar de planning van de operatie-assistenten gekeken. Voor bijvoorbeeld de anesthesie-medewerkers en de recovery verpleegkundigen zou eigenlijk hetzelfde moeten gebeuren.

Ontvang samenvattingen van al onze nieuwe praktijkverhalen!
De vijf voordelen van gratis registratie:

Elke twee maanden samenvattingen van al onze nieuwe artikelen
Geen andere e-mail (!)
Artikelen altijd volledig kunnen lezen
Toegang tot 350+ praktijkcases procesverbetering
Berichten kunnen plaatsen en opmerkingen toevoegen aan artikelen

Vragen
Het onderzoek lijkt goed opgezet, maar roept ook wel een paar vragen op. Het proces dat met Makigami onder de loep werd genomen, loopt van vanaf de jaarplanning tot het dagelijkse inroosteren van de assistenten. Een zeer brede scope dus, maar zelfs dan is het verwonderlijk dat er ook in het verbeterde proces nog maar liefst 39 overdrachtsmomenten en 36 documenten nodig zijn om tot een dagplanning te komen. De vraag waarom het proces zo verschrikkelijk complex is, met alle risico’s van dien, wordt niet beantwoord.

Toegevoegde gezondheid
Daarnaast stellen de auteurs dat hun methode afwijkt van hetgeen gangbaar is bij Lean in ziekenhuizen, namelijk focussen op het verbeteren van de output.

Het is begrijpelijk dat hier niet direct kan worden gemeten of er extra gezondheidswaarde wordt toegevoegd. Ik ben echter geneigd dit niet zo zeer als een pre te zien, maar als een noodzakelijk kwaad. Het uiteindelijke doel moet toch altijd het vergroten van de output in toegevoegde gezondheid zijn, tegen zo gering mogelijke kosten?

Continu verbeteren in Nederlandse ziekenhuizen
In Nederlandse ziekenhuizen worden verschillende verbetermethoden toegepast, met name Lean, Six Sigma, Lean Six Sigma en de Theory of Constraints. Via het keuzemenu hieronder vindt u veel andere cases!