Méétbaar Lean, dankzij betere afstemming & terugdringen variatie

In AZ Oudenaarde blijkt uit metingen dat er veel tijd kan worden vrijgemaakt voor (extra) zorg.

Dit geeft draagvlak voor procesverbetering. Scoreborden met de meest relevante prestatie-indicatoren zorgen voor nóg meer focus.

Het relatief kleine AZ Oudenaarde heeft potentie om grote faam te verwerven inzake Lean in de zorg. Bij zijn aantreden bracht algemeen directeur Hans Crampe namelijk bijzonder veel ervaring op dat vlak mee. Hij laat zijn medewerkers nu eigenhandig een Lean cultuur opbouwen, daarbij opgeleid door hem zélf!  

Wetenschappelijke inzichten spelen ook een belangrijke rol. Crampe werkt namelijk aan een proefschrift over Lean. Eén van zijn opmerkelijkste inzichten: eenvoudige tools zoals 5S dragen nauwelijks bij aan efficiëntere zorg!

Er is veel meer te winnen met betere afstemming, en met het terugdringen van onnodige variatie. Omdat dit complexer is en samenwerking vergt, wordt het echter nog weinig gedaan.

AZ Oudenaarde is vast van plan om een van de uitzonderingen te worden. Zij worden nu - meetbaar - steeds meer Lean.

Het Algemene Ziekenhuis (AZ) Oudenaarde in de Vlaamse Ardennen heeft een capaciteit van 235 bedden, en is met circa 80 artsen relatief klein.

Maar het is wel één van de zeer weinige ziekenhuizen in Nederland en België met een CEO, die diepgaande kennis en ervaring heeft op het gebied van Lean.

Het gaat om Hans Crampe. Hij noemt zich overigens eenvoudigweg ‘algemeen directeur’. Eigenlijk is alleen dát al een teken aan de wand: Echte Lean managers staan namelijk op korte afstand van - en in direct contact met - de werkvloer.

De ingang van Algemeen Ziekenhuis Oudenaarde

Lean sensei
35 jaar geleden begon de carrière van Crampe als verpleegkundige. Daarna had hij bestuurlijke rollen in verschillende zorgorganisaties. De toepassing van Lean is daarbij al twintig jaar een terugkerend thema, en dat leidde tot verschillende boeken. Daarnaast verzorgde Crampe opleidingen, iets wat hij nu alleen nog in zijn eigen ziekenhuis doet.

Onder begeleiding van professor Dominique Vandijck werkt Crampe bovendien aan een proefschrift over Lean, waardoor hij goed op de hoogte is van de wetenschappelijke inzichten daaromtrent.

Kortom, Crampe kun je beschouwen als een Lean sensei (leraar), iemand die in de praktijk gepokt en gezameld is op dat gebied. 

Geleidelijk
Crampe is nu 3 jaar directeur van AZ Oudenaarde. Ik ben benieuwd hoe hij dit ziekenhuis ‘Lean’ maakt!

‘Geleidelijk en door de zorgprofessionals zélf’, zo steekt Crampe van wal. ‘Dus niet een Black Belt inhuren, die het wel even gaat fixen. Zo iemand kan later wél, als de werkvloer daarom vráágt, kennis inbrengen.’

Vrijblijvend
‘Als eerste heb ik, geheel vrijblijvend, aan onze mensen gevraagd: Wie wil een ééndaagse Lean-training van mij, als kennismaking met die methode. Een pluriforme groep van vooral verpleegkundigen, maar ook artsen en mensen in ondersteunende functies, hapte toe. Daarna was de vraag aan hen: wie wil verder leren over Lean, in combinatie met de toepassing ervan? Daarvoor zouden ze dan iedere zes weken vier uur worden uitgeroosterd.’

Vijfentwintig mensen zeiden ja. ‘Die zitten nu in ons Lean Champions Team. Het zijn als het goed is namelijk aankomende Lean kampioenen. Mensen die tegelijk leren, oefenen én er voor zorgen dat procesverbetering zich uitbreidt naar hun werkplek en de mensen daar omheen.’

Les
Crampe geeft nu dus vijfentwintig van zijn eigen mensen - degenen in het Lean Champions Team - regelmatig les op het gebied van Lean!

Bijzonder, want ik ken geen enkele directeur die dat doet. En je moet dat ook maar kúnnen natuurlijk.

‘Elke bijéénkomst begint met twee uur onderwijs’, verklaart Crampe. ‘Daarbij staat steeds één Lean tool centraal. Als eerste bijvoorbeeld 5S, zorgen voor overzichtelijke werkplekken. Later komen diepgaandere onderwerpen aan bod, zoals de kracht van takttijden, Ishikawa diagrammen, of variatie analyse. In mijn promotieonderzoek - daar kom ik nog op terug - heb ik namelijk ontdekt dat juist de wat ingewikkeldere gereedschappen, waarbij je moet samenwerken en die daardoor bijdragen aan flow en reductie van variatie, veel bijdragen aan procesverbetering.’

‘Van elke tool geef ik voorbeelden in de zorgpraktijk. Ik put daarbij uit de vele verbetertrajecten waar ik zelf bij betrokken was, direct of indirect. Eén van die cases werk ik vervolgens samen met de cursisten diepgaand uit. Tenslotte vraag ik hen om toepassingen voor de besproken tool te zoeken in hun eigen werkomgeving.’

Meer tijd
Veel ziekenhuizen lopen rond Lean aan tegen de vraag: Wat moeten we eigenlijk verbeteren? En kúnnen we überhaupt wel verbeteren? Op verbeterborden worden dan aanvankelijk enthousiast suggesties geplaatst, maar na verloop van tijd worden de verplichte dagstarts rond die borden vaak een moetje. Of nog erger: men vindt het zonde van de tijd!

‘Om dat te voorkómen moet je laten zien wát er beter kan’, zegt Crampe hierover. ’Als je zorgprofessionals zo maar vraagt wat er nodig is voor meer zorgwaarde, dan is hun antwoord steevast: meer tijd. Mijn eerste uitdaging was daarom, om te bewijzen dat dit niet klopt. En ik wilde focus en richting geven aan Lean, door prioriteiten te laten zien.’

35% waardetoevoeging
Hiertoe werden twee grotere Lean-projecten opgezet. Het eerste betreft de tijdsbesteding op de verpleegafdelingen.

‘We nemen aan dat verpleegkundigen, zodra ze op een patiëntenkamer zijn, zorgwaarde toevoegen. Het maakt niet uit wat de verpleegkundige daar doet, medicatie toedienen, met de patiënt praten, of bijvoorbeeld zorg overdragen. Dát meten we niet, want dit zou een enorme druk opleveren en vanzelfsprekend weerstand.’

Uit metingen bleek dat de verpleegkundigen slechts 35% van de tijd bij patiënten zijn. De rest gaat bijvoorbeeld op aan lopen, maar liefst zes kilometer per dag! En aan activiteiten die niet direct zorgwaarde creëren maar die wel nuttig zijn, zoals noodzakelijke administratie en afdelingsoverleg.

‘Toch denken we dat 55% van de tijd met de handen aan het bed haalbaar is, dus ruim de helft meer dan nu.’

Aanvankelijk werden deze 'gewone' verbeterborden gebruikt. Nu zijn er scoreborden die gericht prestatie-indicatoren meten. Dit geeft focus en richting

Iets extra’s
De metingen op de verpleegafdelingen leveren nog meer informatie op: bijvoorbeeld op welk moment de bezetting al dan niet aansluit op de behoefte. Vaak zijn er bij de overgang van de nacht- naar de ochtenddienst bijvoorbeeld relatief veel verpleegkundigen aanwezig, terwijl het dan vrij rustig is.

‘Om een goed beeld te krijgen vragen we ook hoe verpleegkundigen een bepaalde dienst ervaren. Speelden er bijvoorbeeld bijzondere dingen, konden ze voldoen aan de zorgbehoefte, en onder welke condities hadden ze betere zorg kunnen leveren dan nu?’

Iets extra’s doen voor een patiënt kan namelijk altijd. ‘Wát dat is, volgt uit de vraag: wat zou je doen als we een onbeperkt aantal verpleegkundigen zouden hebben? Dan heb je bijvoorbeeld tijd om een oudere patiënt zelf te laten lopen, in plaats van vervoer in een rolstoel. Of je neemt extra tijd om iemand gerust te stellen, of beter te informeren.’

Dit zijn dingen die verpleegkundigen graag doen. ‘Ze hebben immers niet voor de zorg gekozen om als robots zo efficiënt mogelijk taken te verrichten. Uit onze metingen blijkt nu, dat er ruimte voor extra zorg is, ook zonder extra collega’s. We moeten de mogelijkheden daarvoor enkel nog creëren, door het percentage niet waarde-toevoegende tijd terug te dringen. Niet door harder of sneller te werken, maar door het schrappen van overbodige zaken. Of door een betere personeelsplanning, met bijvoorbeeld extra veel verpleegkundigen als er complexe operaties worden gedaan. Daar gaan onze verpleegkundigen nu zélf mee aan de slag.’  

Detail van een (Lean) scorebord op een afdeling

Scoreborden
Inzicht in het percentage niet waarde toevoegende tijd geeft focus: iets concreets en meetbaars, waar je aan kunt werken. Een tweede ziekenhuisbreed project versterkt dit.

‘We gebruiken daarbij geen verbeterborden meer, maar scoreborden onder het motto Samen op Koers. Zo weet iedereen, net zoals een voetballer, welke resultaten belangrijk zijn. Dat is niet de perfecte toepassing van een tool zoals 5S, maar betere prestatie-indicatoren voor de kwaliteit van de zorg en het werkplezier.’

‘Verpleegteams en teams op onze ondersteunende afdelingen stellen zelf prestatie-indicatoren voor. De geschiktheid daarvan wordt daarna beoordeeld door het Lean Champions Team. Goede KPI’s zijn meetbaar, en verbetering daarvan valt binnen de invloedssfeer van de betreffende afdeling. Voor het meten en presenteren van elke KPI wordt één teamlid verantwoordelijk, die minstens twee jaar ervaring heeft in ons ziekenhuis.’

Hoshin
Nog mooier lijkt een Hoshin-achtig systeem waarbij alle KPI’s op afdelingen, inclusief indicatoren gerelateerd aan waarde-toevoegende tijd, verticaal worden verbonden met ‘hogere’ doelen. En tegelijk horizontaal met doelen van afdelingen, die onderling afhankelijk van elkaar zijn.

Iemand die een scorebord op een bepaalde plek ziet, weet dan meteen waarom verbetering van de daarop vermelde zaken prioriteit heeft, én hoe dat bijdraagt aan betere zorg!

‘Met de scoreborden die we nu hebben, al zijn de KPI’s daarop nog niet met elkaar verbonden, is dat deels al het geval’, reageert Crampe. ‘Maar doelen inzichtelijk met elkaar verbinden is inderdaad op termijn beter. Uitstekende zorg kan dan bijvoorbeeld een hoofddoel zijn, met als subdoel bijvoorbeeld geen infecties.’

Coaching
Opvallend is dat de verpleegkundigen de zorg verbeteren zónder voorafgaande Lean training. Bovendien lijkt de in de regel als onmisbaar beschouwde coach te ontbreken, die hen goede manieren van probleemanalyse en – oplossing bijbrengt, zoals bij de Toyota Way.

‘Je moet onze verpleegkundigen niet onderschatten’, reageert Crampe. ‘Veel van hen hebben op de één of andere manier al kennis gemaakt met probleemanalyse. Bovendien is er wel degelijk coaching door onze kwaliteitsmanager, die in het Lean Champions Team zit. Daarnaast ben ik zélf veel op de werkvloer aanwezig.’

Misschien is dat laatste wel het belangrijkste! Crampe heeft immers het niveau van een Lean sensei. Dat roept wel de vraag op hoe hij wil voorkómen dat de toepassing van Lean als een kaartenhuis inéén stort, zodra hij ooit als steunpilaar vertrekt.

‘Het is de bedoeling dat het Lean Champions Team mijzelf als promotor uiteindelijk overbodig maakt’, zegt Crampe daarover.

Dit soort scoreborden, waar AZ Oudenaarde inmiddels bekend om staat, worden overal gebruikt. Ook op ondersteunende afdelingen

Artsen
Tot nu toe kwam procesverbetering door de ártsen niet aan de orde.

Crampe: ‘Kansen daarvoor zijn er zeker óók. Intuïtief plannen artsen bijvoorbeeld voor hen onbekende patiënten als eerste in op hun spreekuur. Die vragen namelijk het meeste tijd. De spreiding in de verblijftijd van deze patiënten is echter ook het grootst, waardoor het spreekuur dan direct al uitloopt. Vervelend voor het veel grotere aantal patiënten dat later op de dag voor routine gesprekken komt, maar ook voor de arts. De planning wordt dan namelijk veel meer verstoord dan nodig. In het kader van mijn promotieonderzoek heb ik in ons ziekenhuis bewezen dat dit zo is. Je kunt veel beter éérst de routinematige en qua tijdsbelasting goed voorspelbare patiëntengroep doen, dan krijg je geen vroegtijdige wachtrij.’

Leveling
Dat klinkt plausibel. Toch is dit niet hoe Lean bedrijven hun productie plannen! Conform het leveling principe laten zij meestal taken met een wisselend zware en lichte capaciteitsbelasting afwisselen, volgens een vast ritme. Dat gebeurt dan in combinatie met het niet volledig vol plannen van de totaal beschikbare capaciteit, om fluctuaties in de ‘bewerkingstijd’ op te kunnen vangen.

Als artsen hun spreekuur zó zouden plannen, dan zou er wellicht helemaal geen wachtrij ontstaan, óók niet aan het eind van de dag. Daar zou je dan weer tegenin kunnen brengen dat ze dan in totaal minder patiënten kunnen zien. Bovendien voorkómt het planningssysteem van Crampe – met alle makkelijke en voorspelbare patiënten eerst - voor de grootste groep patiënten wachten, en daardoor mogelijk dwalen door het ziekenhuis. Waardoor er op het moment dat ze aan de beurt zijn, dan naar hen moet worden gezocht. Toch denk ik dat Crampe wel moet bewijzen dat zijn planningsmethode in dit geval beter is dan leveling.

‘Daar ben ik het mee eens, Goede suggestie.’, reageert Crampe.

Wij danken onze partners/adverteerders, door hen kunnen wij onafhankelijke artikelen maken!
Ontdek bijvoorbeeld hoe onderstaande partij Lean in de praktijk helpt brengen!

LeerKRACHT

Stichting leerKRACHT helpt scholen om een verbetercultuur te ontwikkelen, gericht op continu verbeteren en waarde voor de leerlingen. Dit geinspireerd door de Lean filosofie. Leraren en schoolleiders werken in kleine teams aan de onderwijskwaliteit, gebaseerd op een methode die evidence-informed en praktisch toepasbaar is.

Resultaten zijn meer werkplezier, beter onderwijs, professionele groei doordat leraren leren van en met elkaar, betrokken leerlingen die actief meedenken over hun onderwijs, en slimmer werken met minder verspilling en meer focus.

> Naar website

> Toon andere adviseurs categorie Lean

Wetenschappelijke inzichten
Dankzij het promotieonderzoek van Crampe wordt de toepassing van Lean in AZ Oudenaarde gevoed met nog meer wetenschappelijke inzichten.

‘Vaak komt een zorgprofessional terug van een Lean-cursus, en begint dan met een makkelijke tool zoals 5S’, zegt Crampe. ‘Je kunt daarmee namelijk aan de slag op je eigen werkplek, zonder medewerking van anderen. Uit een literatuuronderzoek, waarbij ik 3000 verbeteracties in peer reviewed artikelen vergeleek, blijkt echter dat dit soort tools niet of nauwelijks bijdragen aan verbetering. De bijdrage van tools die zorgen voor betere afstemming en dus flow is vele malen groter. Daarbij moet je echter samenwerken, en dat is lastiger.’

‘Hetzelfde geldt voor statische analyses, waarbij je zoekt naar vermijdbare bronnen van variatie. Aan dat soort Six Sigma achtige tools, die echt het verschil maken, besteden we in ons ziekenhuis relatief veel aandacht. Een voorbeeld van variatie-reductie is de spreekkamerplanning, die ik eerder al noemde.’

Onnodige variatie
Hoe minder variatie, hoe minder stress en hoe lager de werkdruk. ‘Ook dát blijkt uit onze metingen. Dit maakt het nog belangrijker om te streven naar reductie van onnodige variatie.’

Dat kan op veel plekken. ‘Verpleegkundigen doen bij patiënten bijvoorbeeld regelmatig een anamnese, die uit een aantal standaardvragen bestaat. Zelfs bij gelijksoortige patiënten blijkt de tijd daarvoor flink te variëren. Dat kan bijvoorbeeld liggen aan het type patiënt: Is iemand bijvoorbeeld angstig dan is het logisch dat je tijd neemt om die persoon gerust te stellen. Veel vaker heeft het echter te maken met verschillen in aanpak. Ons doel is nu, om best practises op te sporen en onderling te delen. Als een anamnese bijvoorbeeld veel tijd kost doordat iemand je bijvoorbeeld niet goed verstaat, dan blijkt het te helpen als je pictogrammen gebruikt. 100% standaardisatie is beslist niet het doel. In de zorg is alles wat je doet namelijk als een maaltijd die specifiek moet worden opgediend, passend bij de behoefte van een patiënt. Dat soort nuttige variatie moet blijven bestaan.’

‘Andere ziekenhuizen zijn welkom om hier te komen kijken hoe we Lean toepassen. We kunnen vast van elkaar leren’, besluit Crampe.