Integraal ZorgAkkoord is wat. Nu nog hoe!

Het Integraal Zorgakkoord (IZA) is erg ambitieus: iedereen, van zorgverzekeraars tot ziekenhuizen en gemeentes, moet gaan sámenwerken. Met als doel: zoveel mogelijk ‘gezondheidswaarde’ creëren met een begrensd budget.

Het wat is logisch: Teamwerk, data delen, en niet enkel behandelen, maar óók inzetten op preventie en verbetering van sociale omstandigheden. Er komen zelfs Lean-begrippen voorbij die procesverbeteraars zullen aanspreken, zoals terugdringen van (administratieve) verspilling, en waardegedreven zorg.

Het hoe is daarentegen in het IZA nog niet ingevuld! Welke (pijnlijke) keuzes gaan we maken? Hoe gaan we bottlenecks oplossen, zoals de marktwerking die geleid heeft tot versnippering met even zo vele geldpotjes? Wie neemt de regie, en wie bepaalt wélke waardecreatie het zwaarste weegt, bijvoorbeeld preventie of een nieuwe baanbrekende behandelmethode? 

In één ziekenhuis blijkt samenwerking al lastig. Het IZA rekt dit op tot het veel bredere begrip ‘gezondheidswaarde’, waar dan ook nog eens door álle partijen naar moet worden gestreefd.

In september werd met veel tamtam het Integraal ZorgAkkoord (IZA) gepresenteerd. Ondertekenaars waren onder meer ziekenhuisorganisaties, de GGZ, de ouderenzorg, Zorgverzekeraars Nederland, de vereniging van Nederlandse Gemeentes en het ministerie van VWS. De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) stemde op 25 januari 2023 schoorvoetend als laatste in, na toezeggingen voor ‘meer tijd voor de patiënt’.

In het IZA staan afspraken over hoe de zorg toegankelijk en goed kan blijven, zonder dat de kosten uit de hand lopen. Als we niets doen besteden we over twintig jaar namelijk 20% van ons nationaal inkomen aan zorg, en werkt maar liefst 1 of de 4 mensen in deze sector. Nu is dit overigens al 1 op 6!

Mooi dat (bijna) alle partijen het eens zijn over het Integraal ZorgAkkoord, maar waarover zijn zij het eigenlijk eens?

Zorginfarct
Gaat het IZA dat zorginfarct voorkómen? Erik Buskens, hoogleraar health technology assessment aan de Rijksuniversiteit Groningen, denkt van niet! Hij noemde al in november op medischcontact.nl de torenhoge ambities in het IZA weinig realistisch.

Reden genoeg om zelf eens in dat IZA te duiken, én om Buskens te interviewen! Bovendien is ketenbrede maximalisering van klantwaarde, in dit geval zorgwaarde, een belangrijk thema op Procesverbeteren.nl.

Om maar met de deur in huis te vallen: na lezing van het IZA ben ik het met Buskens eens. Dan heb ik het niet over het waarom en het wat in het akkoord. De uitdagingen zijn inmiddels een open deur: we worden steeds ouder, we hebben mede daardoor steeds meer aandoeningen tegelijk, en er kán medisch gezien steeds meer. Daar komt de actuele arbeidskrapte nog bij. En, zelfs als dat niet zo was, dan stevenen we af op een samenleving waarin iedereen in de zorg werkt. Het moet dus ánders, om te voorkomen dat het systeem vastloopt.

Het Integraal ZorgAkkoord beoogt maximale gezondheidswaarde, binnen een beperkt budget

Gezondheidswaarde
Het IZA legt wat dat betreft de vinger goed op de pijnlijke plek. De uitdaging is om met een begrensd budget  zoveel mogelijk ‘zorgwaarde’ toe te voegen.

En het doel blijkt breder dan dat. Het IZA spreekt over het maximaliseren van de ‘gezondheidswaarde’. Dat betekent niet enkel het leveren van goede zórg. Het doel is dat iedereen in Nederland een zo prettig mogelijk leven heeft.

Preventie van ziekte is daartoe minstens zo veel waard als curatieve zorg. Ook de toegankelijkheid van zorg weegt mee: het is al sinds jaar en dag bekend dat mensen in achterstandswijken een veel kortere levensverwachting hebben, en dat verschil groeit nog steeds. Als je daar iets aan doet, kan dat meer gezondheidswaarde opleveren dan bijvoorbeeld een nieuwe maar heel dure behandeling.

Integrale visie
Om deze integrale visie op gezondheid te realiseren moet er beter worden sámengewerkt, stelt het IZA. Ook daar kan niemand tegen zijn!

Het IZA pleit bovendien voor een ‘leercyclus’ die procesverbeteraars als muziek in de oren zal klinken. De uitwerking ervan blijft echter vaag. Voor een leercyclus heb je doelen en hypotheses nodig, die problemen oplossen of verbeterpotentieel benutten.

Het idee in het IZA om bepaalde hoog-specialistische zorg onder te brengen in een beperkt aantal ziekenhuizen kan op zich goed zijn, maar vergt nóg meer samenwerking dan nu. Bovendien is de manier van spreiding niet altijd logisch: bijvoorbeeld alle kinderhartcentra in het westen van het land. (update: op 13 februari 2023 besloot minister Ernst Kuipers alsnog anders: er blijft een kinderhartcentrum in het UMCG in Groningen).

Zorgmachine
In het ideale geval werken alle betrokken partijen rond de zorg straks samen als een grote machine, waarvan de raderen perfect samenwerken en er enkel dingen worden gedaan die echt nodig zijn.

De praktijk is echter anders: in wat een zorgketen zou moeten zijn werken zorgprofessionals vaak niet als een team, maar beperken zich tot hun eigen eilandje.

Om dat tastbaarder te maken deel ik  - zie het kader hieronder -  twee persoonlijke zorgervaringen. Met name het beoordelingstraject voor de toepassing van TAVI, een hartoperatie, laat zien dat gebrekkige samenwerking en overbodige diagnostiek slecht kan zijn voor de patiënt én voor de zorgkosten.

Te veel, te laat, weinig efficiënt
‘Ik herken de gebrekkige samenwerking zelf ook uit sommige zorgervaringen’, beaamt Buskens. ‘Inderdaad wordt er veel herhaald zodra je wordt doorverwezen naar een ander ziekenhuis. Tijdige en passende diagnostiek is essentieel, en eenmaal geïndiceerd moet behandeling zo snel mogelijk volgen. Wachttijden schaden niet enkel de patiënt, maar leiden ook tot overdiagnostiek. Te veel, te laat, te weinig efficiënt -  alles waar “te” voor staat is slecht voor de patiënt én de zorgkosten.’   

Hoe dan?
In het IZA staat helder het wat: maximalisering van gezondheidswaarde binnen het beschikbare budget en menscapaciteit, via samenwerking met alle partijen en ondersteund door het uitwisselen van zorgdata.

Maar.. hoe dan?

Ik ben het met Buskens eens dat het doel buitengewoon ambitieus is. Zelfs binnen één schakel, bijvoorbeeld één ziekenhuis, is het namelijk al moeilijk genoeg om klantwaarde zoals dat in Lean terminologie heet te definiëren, en dit vervolgens ziekenhuisbreed na te streven.

De zeven ziekenhuizen uit de Santeon-groep werken samen aan Value-Based Healthcare, of waardegedreven zorg zoals zij het zelf noemen. Artsen uit verschillende ziekenhuizen overleggen hier over zorguitkomsten in het Groningse Martini-ziekenhuis

Met Value-Based HealthCare (VBHC) als stip aan de horizon wordt het wel geprobeerd, maar het is en blijft moeilijk. Overigens vermeldt het IZA de aan VBHC-gerelateerde PROM’s en PREM’s, respectievelijk patient reported outcome measures en patient reported experience measures. Dat gebeurt echter zonder de rol daarvan op ketenbrede beslissingen uit te werken.

Moeilijker
Hoeveel moeilijker dan VHBC wordt het als je het veel vagere, bredere en pluriformere begrip ‘gezondheidswaarde’ wilt gaan nastreven, en dit dan ook nog eens over álle schakels heen! Dus van huisarts tot ziekenhuis, en van gemeentes tot bijvoorbeeld maatschappelijk werk en ouderenzorg?

Al die schakels moeten dan niet alleen perfect gaan samenwerken, ook zou je het geld willen besteden op de plekken waar de meeste gezondheidswaarde wordt gecreëerd.

In het IZA zag ik wel een terloopse opmerking over kosten versus baten, maar daar blijft het dan bij. Niets over hoe je zo’n afweging zou moeten maken, welke keuzes er worden gemaakt, en over de pijnlijke gevolgen die deze ongetwijfeld hebben en hoe je daar dan mee om wilt gaan.   

Integraal samenwerken, zoals het ZorgAkkoord beoogt, is natuurlijk prima. Maar welke partij gaat richting geven en bijvoorbeeld bepalen wat wanneer zwaarder weegt, bijvoorbeeld preventie, laagdrempelige toegang, of specialistische topzorg?

Toekomstbeeld
Je verwacht een soort toekomstbeeld voor het zorglandschap, liefst iets dat je als een film voor je ziet. Een lonkend vergezicht, zoals de man on the moon van Kennedy. In het IZA is echter nog niets concreet ingevuld, er moeten allerlei ‘regiobeelden’ en ‘spiegels’ komen, enkel door alle partijen daarover aan tafel te brengen.

Wél staan er in het IZA opmerkelijk nauwkeurige budgetten voor de komende jaren, waarbij de 1e lijn meer mag groeien dan de 2e lijn. Toch zijn met name veel huisartsen kritisch over het akkoord. Onlogisch vind ik dat niet: zij zien als geen ander waar het wringt, en zien dus ook dat het IZA daarvoor geen heldere oplossing biedt. Waar het ook maar een béétje gevoelig wordt, is het vaagheid troef. Het IZA lijkt vooral een akkoord tussen bestuurders. De gemba (werkvloer in Lean jargon) komt weinig aan het woord.

Het IZA is ook een politiek compromis. Als er échte keuzes waren gemaakt, dan had niemand een handtekening gezet. Het gevolg is echter dat er vermoedelijk weinig zal veranderen, dat de mooi getabelleerde budgetten straks worden overschreden, en dat er dan een herhaling van zetten volgt: nadenken over een nieuw akkoord.

Samenwerking
‘Daar ben ik het mee eens’, reageert Buskens. ‘Neem samenwerking. Je kunt veel geld en tijd besparen als je bijvoorbeeld een deel van de nabehandeling niet in het ziekenhuis doet, en als je het adagium zou hanteren dat je niet twee keer dezelfde diagnostiek mag doen.’

‘Zoals uit het voorbeeld van de TAVI-behandeling blijkt, is heel veel informatie voor het besluit om die ingreep al dan niet uit te voeren al in het streekziekenhuis aanwezig. Ook heeft de hartspecialist daar de patiënt al uitgebreid gezien. Hoe kan het dan dat de patiënt fysiek op bezoek moet bij het specialistische ziekenhuis dat de TAVI’s doet, waarbij dan ook nog eens veel diagnostiek wordt herhaald? Vervelend en soms niet zonder risico voor de patiënt, en onnodig kostenverhogend. Dit kun je voorkómen als artsen in de streekziekenhuizen en de specialistische centra als een team gaan samenwerken, op basis van gelijkwaardigheid. Dat betekent wel dat artsen een deel van hun autonomie moeten opgeven.’

Blokkade
Dat dit nu niet gebeurt, maar dat een patiënt van hokje naar hokje beweegt, heeft niet enkel met gebrekkige samenwerking te maken. Ook het gebruik van de roemruchte diagnose-behandel-combinaties is een blokkade.

Buskens: ‘Stel, de hartchirurg uit het specialistische ziekenhuis overlegt kort met het streekziekenhuis, gebruikt daarbij hun diagnostische gegevens, en concludeert daarna dat TAVI geen optie is. Hoe moet die hartchirurg dan zijn of haar tijd declareren? De patient is immers niet gezien, en er zijn geen handelingen uitgevoerd. Het IZA beoogt onder meer preventie van onnodige zorg. Als je dat wilt realiseren, moet de zorgbekostiging op de schop. Als je sterk inzet op preventie, zorg binnen de 1e lijn en eHealth, dan moeten er wellicht ook een aantal ziekenhuizen verdwijnen. Zorgprofessionals zijn schaars dus die kunnen dan direct elders in een andere rol aan de slag, maar toch is dat een pijnlijke ingreep. Over dit soort dilemma’s moet je het hebben, als je echt wilt dat er iets verandert.’

Afstemming van zorgprocessen op meerdere niveaus in het Isala ziekenhuis. In één ziekenhuis is dit al lastig. Hoeveel moeilijker wordt dit wel niet, als je het met álle partijen in Nederland wilt gaat doen, zoals het Integraal Zorgakkoord beoogt?

In dienst
Samenwerking van alle schakels in het zorgsysteem kun je theoretisch makkelijker realiseren in één grote overheidsorganisatie, waar alle zorgprofessionals dan bij in dienst zijn. De rol van zorgverzekeraars wordt dan beperkter, omdat ze geen zorg hoeven in te kopen bij ‘concurrerende’ ziekenhuizen. Ook is er dan minder administratie nodig om elke handeling vast te leggen, als bewijs voor declarabele zorg. Tenslotte neemt de inkoopkracht enorm toe, wat bijvoorbeeld de prijs van dure geneesmiddelen kan drukken. ‘Waarom kiezen we daar eigenlijk niet voor?’, vraag ik aan Buskens.

‘Ik zou niet alles direct willen reorganiseren’, reageert hij. ‘De National Health Service in het Verenigd Koninkrijk geeft weliswaar minder geld uit dan wij per persoon, maar de kwaliteit van de zorg is slechter en de wachtiijden zijn nog langer dan bij ons. Toch ben ik wel eens met jouw dénkrichting. De marktwerking in de zorg werkt niet goed. Er is niet eens sprake van echte concurrentie of ondernemersrisico. Dit komt doordat de vraag altijd toeneemt, en omdat zorgverzekeraars móeten inkopen.’ 

Versnippering
Buskens: ‘Waarom privatiseren we bijvoorbeeld de politie, het leger of de brandweer niet? Omdat het zou leiden tot versnippering, iets wat je nu ook in de zorg ziet. Én omdat het een onbetrouwbare dienstverlening tot gevolg heeft.’  

In het verlengde ligt een nieuwe pijnlijke vraag die niet wordt beantwoord in het IZA: welke ongewenste effecten heeft privatisering in de zorg gehad, en wat moeten we daar aan doen?

‘Het idee van concurrentie is dat iedereen het zorgproduct met de beste prijs-kwaliteitsverhouding kiest, en dat de aanbieders van dát zorgproduct floreren en andere verdwijnen. Dat is echter niet zo. Als afnemer van zorg merk je zelf namelijk niet wat iets kost, en wil je enkel de béste zorg. De huidige sturing op basis van wantrouwen en veel bureaucratische controle moet in elk geval worden teruggedrongen. Neem een supermarkt. Die accepteert dat een enkele keer een brood onbetaald zal verdwijnen, in plaats van élke tas en elke stap die iemand zet te controleren.’     

Gemeenschappen
Thuiszorgorganisatie Buurtzorg toont dat multidisciplinaire teams die vrijelijk mogen opereren, veel effectiever zijn dan zorgketens met versnipperde taakjes en veel controle.

Buskens: ‘Ik zou me kunnen voorstellen dat je naar dit voorbeeld multidisciplinaire wijkteams vormt, met daarin bijvoorbeeld naast een huisarts ook niet-medici. Dit vergemakkelijkt de samenwerking in en rond de zorg. Zo’n wijkteam kan dan bepalen wat op een bepaald moment de meeste gezondheidswaarde voor iemand toevoegt. We moeten ook zelf meer oog krijgen voor de gemeenschappen waarin we leven. Meer omkijken naar elkaar, en bijvoorbeeld mantelzorg meer gelijkelijk verdelen. Gemeentes moeten dat soort netwerkvorming gaan stimuleren.’

Regie
Een belangrijke vraag rond ketenzorg is: wie pakt de regie. De coronacrisis liet zien dat het mogelijk is om de bureaucratie en de versnippering te doorbreken. Coronapatiënten werden namelijk verspreid over alle ziekenhuizen, en de planbare zorg werd vergaand afgeschaald.

‘Voor een individueel ziekenhuis is dat laatste funest. Een ziekenhuis maakt eigenlijk geen winst, maar dekt de kosten via geld dat ze van de zorgverzekeraars krijgen. De marge is daarbij niet meer dan enkele procenten. Dus als je bijvoorbeeld geen hartchirurgie meer doet, dan draai je al snel verlies. De ziekenhuizen zijn daarom gecompenseerd voor de verliezen in de Corona-periode.’

Het feit dat de operatiecapaciteit van ziekenhuizen, hun bedden en hun spreekuren normaliter zoveel mogelijk bezet moeten zijn, brengt een verkeerde prikkel aan het licht. Levering van ‘zorgproducten’ wordt nu beloond, en afzien van onnodige zorg en preventie niet. ‘Het is al voorgekomen dat daarom een succesvolle pilot met eHealth, waarbij monitoring van patiënten met hartfalen op afstand plaatsvond, werd afgebroken.’ 

Wij danken onze partners/adverteerders, door hen kunnen wij onafhankelijke artikelen maken!
Ontdek bijvoorbeeld hoe onderstaande partij Lead & Change in de praktijk helpt brengen!

Management Mindfucks

Management mindfucks zijn geen onschuldige denkfoutjes! Het zijn foute managementideeën, die leiden tot ongezonde eilandorganisaties met vervelende baasjes. Waarin iedereen met eigen belang bezig is, kortetermijnsucces belangrijker is dan langetermijnresultaat, metertjes belangrijker dan gezond verstand, en waarin iedereen tot vervelens toe wordt gecontroleerd.

Met hilarische en confronterende anekdotes laten wij, Hans Veltman en Jacques Adriaansen, bekend van De AlignmentPuzzel, zien hoe je mindfucks snel herkent en ontmaskert.

Bestel het boek Management mindfucks via de link

> Naar website

> Toon andere adviseurs categorie Lead & Change

Data delen
Data delen is een ander onderwerp in het IZA waarbij om de hete brij heen wordt bewogen. Buskens: ‘Natuurlijk, het is ideaal als iedereen op elke plek in het zorglandschap over alle data van een patiënt beschikt. Maar opnieuw: hoe organiseer je dat? Voor bijvoorbeeld het TAVI-verhaal is het nodig dat alle diagnostische informatie wordt gedeeld. Tot voor kort communiceerden ziekenhuizen echter nog per fax en via het opsturen van Cd’s. Ze komen dus van vér. In het IZA wordt er vanuit gegaan dat data delen mogelijk is, maar opnieuw zonder de pijnpunten te noemen. Obstakels zijn bijvoorbeeld de AVG oftewel privacywet, en de vendor lockin bij de ziekenhuisinformatiesystemen.’

‘Bovendien, áls patiëntgegevens vanaf elk punt toegankelijk zijn, dan kán het niet anders of er komen vroeg of laat gegevens op straat te liggen, bijvoorbeeld als gevolg van hackers. Ook daar moeten we het over hebben: accepteren we dat, en nemen we alvast maatregelen om de schade daarvan te verminderen, door bijvoorbeeld wetgeving richting de verzekeraars? Of vinden we élke hack onaanvaardbaar, en willen we daarom geen centraal patiëntendossier, en accepteren we dan dat een flink deel van de versnippering in de zorg in stand blijft?’

Mensenredder
Wat ook moet veranderen is het beeld van de geneeskundig specialist als heroïsche mensenredder. Buskens: ‘Dat is het beeld dat ikzelf had, en veel studenten nog steeds, toen ik geneeskunde ging studeren. Dat je de hoogste trede hebt bereikt als jouw ingreep of operatie een mens redt, door die te genezen op de operatietafel.’

‘Willem Kolff, de uitvinder van de nierdialyse, valt in de deze categorie. Je kunt echter op andere manieren minstens zo veel gezondheidswaarde toevoegen. John Snow ontdekte in 1854 dat de cholera-epidemie in Londen werd veroorzaakt door besmet water uit een waterpomp. Wil je preventie belangrijk maken, dan moet de manier van denken in de geneeskunde radicaal veranderen. Hoe maak ik zieken beter moet dan worden: hoe voeg ik zo veel mogelijk gezondheidswaarde toe.’

Een ziekenhuis is geen repair shop (Foto Valspar)

Repair shop
‘Zorg is een mix van preventie én behandelen. Dat is altijd al zo geweest overigens. Eerst werden er bijvoorbeeld jaren gezondheidswinst geboekt door de toegenomen hygiëne en dus door preventie, en later door de uitvinding van antibiotica, dus door behandeling. Repair shop vind ik een leuk programma: je ziet hoe wrakken van auto’s worden opgelapt. We denken nu te veel dat een ziekenhuis zo'n repair shop is voor ménsen. Dat is niet zo. Ten eerste wordt je bij schade bijna nooit meer als nieuw. Ten tweede zijn er helaas veel aandoeningen die niet zijn te behandelen.’

‘Bovendien ontkomen we niet aan de vraag: hoe ver willen we gaan en tegen welke kosten? Moet alles wat kán? Ook dat is iets wat slechts wordt aangestipt in het IZA. Als je daar serieus mee aan de slag wilt, dan moet je doorpakken. Het gaat daarbij opnieuw over keuzes. Als je miljoenen uitgeeft om bijvoorbeeld iemand een jaar langer in leven te houden, dan kun je dat geld niet gebruiken voor bijvoorbeeld ouderenzorg. Je ziet nu soms dat mensen een bepaalde behandeling willen omdat het kán, onafhankelijk van de kosten en de prognose. Erg logisch vind ik dat niet. Je zegt toch ook niet: ik wil een Rolls Royce met chauffeur om van A naar B te komen, enkel omdat het kan?’

Lange termijn visie
‘De vele hokjes met bijpassende potjes met geld moeten verdwijnen. Deze hervorming van de zorg vergt dappere politici, die pijnlijke keuzes durven maken en uitleggen’, besluit Buskens. ‘En hun plannen mogen dan niet met ieder nieuw kabinet worden gewijzigd. Er is een lange termijn visie nodig.’