Reflectie Lean in de Zorg (Lidz) Jaarcongres 2019

In deel 1 van dit tweeluik naar aanleiding van het Lidz jaarcongres bleek het enthousiasme voor Lean in de Zorg groter dan ooit. Wel is een meer integrale aanpak wenselijk.

In deel 2 een pleidooi om de toepassing van Lean te verbreden naar álles wat de flow en daardoor de ‘zorgwaarde’ vergroot. Denk daarbij met name aan Quick Response manufacturing, Six Sigma en digitalisering (Smart Industry). Flow heeft bovendien een positievere associatie dan Lean, want het staat ook voor werkplezier. Mark Graban geeft alvast een aanzet voor verbreding, door een lans te breken voor Statististical Process Control. Daarmee kun je zichtbaar maken welke afwijkingen in een zorgproces buitengewoon zijn.

[vervolg van deel 1 ]   Vrijwel alle verhalen op het Lean in de Zorg (lidz) jaarcongres 2019 waren een lofzang op Lean in het algemeen, en op Toyota in het bijzonder. Iedereen probeerde zo dicht mogelijk bij het Toyota-voorbeeld te blijven!

Hypotheses
Niets mis mee, maar toch wil ik daar een kanttekening bij plaatsen. Lean is een wetenschappelijke manier van verbeteren: je formuleert hypotheses over betere processen, probeert die binnen veilige grenzen uit, en je reflecteert daar dan op.

Lean is daardoor niet iets wat je kunt kopiëren van anderen, en het is ook niet één op één gekoppeld aan Toyota. Dit bedrijf deed (en doet) niets anders dan alle bestaande inzichten tot zich nemen, en er dan op basis van hypothesevorming en testen er het voor hén optimale productiesysteem uit bouwen.

Dit gebeurt stapsgewijs, door te behouden wat werkt, en door te leren van wat niet werkt. Dat zouden ziekenhuizen en zorginstellingen mijns inziens óók moeten doen. Het platform Procesverbeteren.nl pleit er niet voor niets al 15 jaar voor, om slimme oplossingen binnen bedrijven te zien als inspiratie voor flow. Niet als meer, maar ook niet als minder dan dat.

Marc Rouppe van der Voort was voor de laatste keer in de rol van voorzitter aanwezig op het Lidz jaarcongres. Freek Dekker (links) is zijn opvolger.

Beperkingen
Het was verfrissend geweest, als iemand op het Lidz congres had opgemerkt dat Lean ook zijn beperkingen heeft, zeker in de zorg. Een algemeen ziekenhuis lijkt in logistieke zin namelijk niet op een Lean productiestraat, zoals je die ziet bij bijvoorbeeld Toyota, Scania en Auping. Een ziekenhuis is meer een soort ‘rivierdelta’, waar patiënten doorheen stromen via wisselende en deels onvoorspelbare routes. En waarbij die patiënten af en toe specialisten bezoeken of behandelingen ondergaan. In zo’n jobshop omgeving blijft, net zoals in een Lean productiestraat, gelden dat je moet proberen om de doorstroom te vergroten. Dit doe je door problemen zichtbaar te maken, en door werkstappen op elkaar af te stemmen. 

QRM
Dit alles doet Lean, maar er zijn méér mogelijkheden. Het zou denk ik goed zijn als ziekenhuizen ook eens zouden kijken naar Quick Response Manufacturing (QRM). Dit is een Lean-variant, speciaal ontwikkeld voor een jobshop omgeving. Ook de inzet van Smart Industry technieken, bijvoorbeeld voor het consulteren van specialisten op afstand, kan bijdragen.

Nog maar enkele jaren geleden werd mij gevraagd mijn doodzieke vader naar een ziekenhuis op 75 km afstand te rijden, opdat daar kon worden beoordeeld of een operatie nog mogelijk was. Na aankomst werd er echter geen nieuw onderzoek gedaan, ter aanvulling op de diagnostiek in het streekziekenhuis. Wel werden veel metingen herhaald. Hierdoor rees de vraag: waarom was verplaatsing van deze patiënt nodig? Alle betrokken artsen waren kundig, en deden vermoedelijk precies wat binnen hun bereik en volgens de procedures geëigend en mogelijk was. Toch kan het systeem beter.

Marc Graban brak een lans voor de toepassing van Statistical Proces Control, in feite een Six Sigma hulpmiddel, om statistisch relevante afwijkingen zichtbaar te maken

Fidz
Lean (letterlijk slank) kreeg zijn naam door een zichtbare manifestatie ervan bij Toyota: buffer-arme productie, dus met weinig tussenvoorraden. Dát is echter niet het doel, maar meer flow en waardecreatie!

Misschien is het een goed idee om Lidz om te dopen tot Fidz, flow in de zorg. Dat doet ook meer recht aan de moderne invulling van Lean. Onder het kopje Fidz kun je bovendien alles toepassen dat de toegevoegde zorgwaarde vergroot, van Lean tot Smart. Daarnaast staat flow ook voor werkplezier.

Grote productiebedrijven, die langdurig bezig zijn met procesverbetering, passen vrijwel altijd een door hen op maat gesneden mix van methoden toe. Het lijkt daarom logisch dat zorginstellingen dat óók gaan doen. Gezien het pleidooi van Rouppe van der Voort voor een ketenbrede aanpak, wil ik daarbij ook wijzen op de potentie van Supply Chain Management.

Six Sigma
Mark Graban, bekend van het boek Lean Hospitals, was als Amerikaanse gast aanwezig op het Lidz jaarcongres. In mijn ogen pleitte hij voor een revival van Six Sigma in de zorg. Daarmee doel ik dan niet zo zeer op de bijpassende projectorganisatie, maar op wáre kracht van die methode: zichtbaar maken welke factoren de uitkomst van een proces het sterkste beïnvloeden.

Process Behavior Chart
Mark Graban brak een lans voor het toepassen van Statistical Process Control (SPC) om trends in meetwaarden te tonen, in de vorm van Process Behavior Charts.

Visualisatie van de actuele gang van zaken is een cruciaal onderdeel bij Lean. Alleen als je weet wat er afwijkt kun je namelijk verbeteren. ‘Op dagstartborden in ziekenhuizen zie je vaak single entry points’, stelt Graban. ‘Iets is goed of fout, onder een streefwaarde of niet. Of een emoji toont een lachend, een droevig of zelfs een boos gezicht. Daar heb je niet veel aan. Ook niet, als je een aantal van dat soort metingen naast elkaar zet. Je krijgt dan iets dat lijkt op het scorebord van een bowlingbaan. Wat je wilt weten is of een actuele meetwaarde een bijzonderheid is, een signaal. Je moet daartoe kunnen zien of een meetwaarde buiten de statistische ruis valt. Of het nu een negatieve of een positieve afwijking betreft, in beide gevallen kun je daarmee dan aan de slag. In het eerste geval om verslechtering van een proces te voorkómen. In het tweede geval om te onderzoeken waarom iets kennelijk een tijd lang exceptioneel goed ging. Mogelijk kun je er voor zorgen dat dat zo blijft.’

In het Red Bead spel wordt de ‘productie’ van witte balletjes gesimuleerd, door een ‘werknemer’ vijftig stuks uit een bakje te laten scheppen. Rode balletjes staan voor defecte producten.

Red Bead Game
Om zijn betoog kracht bij te zetten laat hij mensen uit de zaal de Red Bead Game spelen. Het gaat om een spel van de bekende kwaliteitsexpert en statisticus William Edwards Deming. Centraal staat een bakje met daarin 80% witte (goede) en 20% rode (foute) balletjes. Vrijwilligers vissen daaruit als ‘werknemer’ van het bedrijf Beads as a Service vijftig balletjes, uit te leveren aan fictieve klanten. Het spel is zodanig dat je er niets aan kunt doen om te voorkomen dat je rode balletjes pakt. Gemiddeld zijn dat er tien per vijftig, soms wat meer, soms wat minder.

Een ‘kwaliteitsmanager’ en de mensen in de zaal moedigen de werknemers aan maximaal hun best te doen! Graban laat zien wat er vervolgens gebeurt als hij, in de rol van CEO, reageert op de resultaten van ‘zijn’ werknemers.

Het is puur toeval wie werknemer van de week wordt of de laan wordt uitgestuurd. Had de CEO daarentegen Process Behavior Charts gebruikt, dan hadden die duidelijk laten zien dat alle ‘prestaties’ van de werknemers binnen de verwachte ruis vallen.

Process Behavior Chart van het Red Bead Spel. Gemiddeld levert een werknemer 10 defecte producten af. Pas als een bepaalde boven- of ondergrens wordt doorschreden is er vermoedelijk iets bijzonders aan de hand.

Wie meer over Statistical Proces Control (SPC) wil weten verwijst Graban naar de Amerikaanse statisticus en consultant Donald J. Wheeler. ‘Van zijn boeken heb ik meer geleerd dan van welk boek dan ook, met Toyota in de titel’, aldus Graban.

Volgens mij is het raadplegen van deze Wheeler echter niet per sé nodig. Voor kennis over SPC kun je ook terecht bij ziekenhuizen zoals het UMCG en het Reinier de Graaf, die naast Lean ook Six Sigma zijn blijven toepassen. In een goede opleiding tot Black Belt in (Lean) Six Sigma is SPC bovendien een vast onderdeel. Je krijgt dan ook uitgelegd wat bepaalt of een meting binnen of buiten de ruis valt.

Proces
De Red Bead Game laat niet alleen de kracht van staistiek zien, maar leert je ook een Lean-les: fouten liggen meestal niet aan de méns, maar aan het proces. Door dit te benadrukken ontstaat een veilige omgeving om (bijna) incidenten te melden.

‘Every system is designed to give the results it gives’, zegt Graban. Dat heeft mijns inziens vérgaande consequenties voor de zorg. Het heeft weinig zin om bij fouten enkel te benadrukken dat die moeten worden voorkómen. Het is veel beter om het proces zó aan te passen dat de foutkans zo klein mogelijk wordt. Poka Yoke, heet dit in Lean jargon.  

Wij danken onze partners/adverteerders, door hen kunnen wij onafhankelijke artikelen maken!
Ontdek bijvoorbeeld hoe onderstaande partij Lean in de praktijk helpt brengen!

The Lean Mentor

Arnout Orelio is Lean coach, mentor en publiceerde meerdere Lean (zorg) boeken. Hij leert je zelfstandig problemen duurzaam op te lossen, en verspillingen te herkennen. Hij focust je verbeterproces op problemen die een optimale zorg voor patiënten en cliënten in de weg staan. Problemen worden aan de bron opgelost.

Arnout reikt je daarnaast effectieve leiderschapsvaardigheden aan. Ook leert hij je hoe je collega's het beste kunt betrekken en hen kunt coachen. Met als doel samen continu werken aan de juiste zorg, op het juiste moment, en op de best mogelijke manier. Veilig en met compassie, maar zonder verspilling of gedoe.
Nieuwsgierig? Bezoek onze (boeken)website!

> Naar website

> Toon andere adviseurs categorie Lean

Intentie is geen gedrag
Volgens Arthur en Patrick, die als ‘Vrije Denkers’ een presentatie gaven, is de kans 90% dat u niets doet met de inzichten opgedaan tijdens het Lidz congres en/of uit dit artikel. ‘Naast de 90% die waarschijnlijk niets gaat doen, is er 9% met goede voornemens. Een intentie is echter nog geen gedrag. Slechts 1% zal daadwerkelijk verandering in gang zetten.’

Hoe kun je de kans te vergroten dat je voornemens omzet worden in daden? Arthur en Patrick raden aan om daartoe behapbare tussendoelen na te streven, die je kunt beschrijven met werkwoorden erin. ‘Met een sterke focus op het einddoel haal je dat waarschijnlijk niet. Dan is de uitdaging, het verschil tussen willen en kunnen, namelijk veel te groot.’

Hiermee sluiten Arthur en Patrick naadloos aan op wat binnen Lean verbetergedrag (kata) wordt genoemd. Daarbij formuleer je een schier onhaalbaar einddoel, zoals auto’s die energie opleveren in plaats van verbruiken. Vervolgens zet je dan continu kleine stapjes in die richting, zonder de route naar het einddoel vooraf te kennen. Op die manier leer je al doende en raak je niet gefrustreerd door tegenslag. 

> Las u deel 1 van dit artikel al?