Login                    Nieuwsbrief  |   Agenda   |   Vacatures   |   Forum   |   Advies   |   Adverteer   |   Zoek
xx
Bron: Procesverbeteren.nl
World Class: Slanke, perfecte én geoliede organisatie
Oorzaak en gevolg denken is een tweede natuur voor de wegenwachtNever say you know
Oorzaak & Gevolg - Tools voor probleemanalyse
Door Dr Ir Jaap van Ede, hoofdredacteur procesverbeteren.nl, 06-09-2021


In het bedrijfsleven is iets bijna nooit toeval! Machine-uitval ontstaat meestal vanuit één oorzaak. Het concept van oorzaak en gevolg is echter veel breder toepasbaar. Prestaties van hele productieketens worden bepaald door enkele kritische aspecten!

Zelfs menselijk gedrag is een kwestie van oorzaak en gevolg. Weerstand tegen organisatieverandering is niet iets wat ‘overwonnen’ moet worden, maar heeft oorzaken die je kunt wegnemen. Hetzelfde geldt voor slechte verkoopresultaten. De opofferingen om jouw product te verkrijgen en te leren gebruiken, wegen dan niet op tegen de baten.

Wéét je eenmaal de oorzaak van een probleem, dan wordt jouw businesswereld - in de woorden van wijlen Eliyahu Goldratt - exceedingly simple. Maar je moet daartoe wel helder en analytisch denken. Gelukkig bestaan er daarvoor heel veel methoden. Maar, alles wat je daarmee vindt blijft echter een hypothese: never say you know.

Op de basisschool leer je al dat gebeurtenissen een kwestie zijn van oorzaak en gevolg: ‘De hond is weggelopen, doordat het tuinhekje openstond’.

In de businesswereld is dat niet anders. Het zijn ketens van gebeurtenissen, die er voor zorgen dat een bronoorzaak (root cause) resulteert in een probleem. Alle verbetermethodes, van Lean tot Agile, richten zich daarom op het vinden van root causes. En op het vervolgens blijvend wegnemen daarvan.

Denken in termen van oorzaak en gevolg is een tweede natuur voor de Wegenwacht, die dit jaar 75 jaar bestaatDenken in termen van oorzaak en gevolg is een tweede natuur voor de Wegenwacht, die dit jaar 75 jaar bestaat. Op deze foto, genomen in het Louwman museum, een BSA motor.


5x waarom
Er bestaan allerhande tools om routes naar problemen in kaart te brengen. Het meest eenvoudige hulpmiddel is ‘5x waarom’ vragen: Waarom liep de hond weg? Omdat het hek openstond. Waarom stond het hek open? Vergeten dicht te doen. Hoe kon dat gebeuren? Etc.

Iets ingewikkelder is de visgraat-analyse. Die brengt in één keer meerdere potentiële routes naar een probleem in kaart. De ‘kop’ van de vis is daarbij het probleem, en de ‘graten’ zijn mogelijke oorzaken daarvan. Die potentiële oorzaken zijn vaak onderverdeeld in de categoriën mens, methode, machine en materiaal.

Reality tree
Je blijft altijd het risico lopen, dat je iets over het hoofd ziet. Om die kans zo klein mogelijk te maken, zijn er methodes bedacht die je systematisch helpen denken en die zorgen voor focus.

Een voorbeeld van zo’n methode is de reality tree uit de Theory of Constraints (TOC). Daarmee worden routes naar undesirable effects (UDE’s) in beeld gebracht. Meestal heeft iets daarbij nog steeds één bepaalde oorzaak, maar niet altijd. Soms is er sprake van logica in de vorm van: ALS a EN b … DAN c.

Let hierbij op het woordje ‘EN’. Een voorbeeld: als reparaties in een garage lang duren, EN daar is veel vraag naar omdat ze vaak niet in één keer goed gaan, dan zijn klanten niet tevreden. Een probleem treedt soms pas op, als er aan meerdere voorwaarden is voldaan. Dit voegt iets toe aan de visgraatanalyse.

Het sluit ook aan bij de werkelijkheid. In het begin van de jaren negentig had je de TV-serie ’12 steden, 13 ongelukken’. Die bracht filmisch de periode voor een ongeluk in beeld, vanuit het gezichtspunt van alle betrokkenen. Van die serie leerde je vooral, dat een ongeluk van meerdere factoren afhangt.

De persoon in auto A heeft bijvoorbeeld haast, auto B maakt een rijfout, en zo ontstaat een ongeval.

Gedeelte van de UnDesirable Effects (UDE) tree voor de huurderswisseling
Gedeelte van een reality tree die verklaart waarom huurderswisselingen bij woningbouwvereniging ELAN soms lang duren.


Strategy and tactics tree
De bovengenoemde reality tree brengt het samenspel tussen gebeurtenissen en ongewenste uitkomsten in kaart.

Zo’n reality tree kan ook worden omgedraaid: je ontwerpt dan een sequentie van gebeurtenissen om een positief effect te bereiken. Een TOC-voorbeeld hiervan is de strategy & tactics tree. Die laat zien hoe je via een cascade van blokjes, steeds opgebouwd uit waarom & hoe, een business doel wilt gaan verwezenlijken.

Problem Solving and Decision Making
De meest diepgaande probleemoplossingsmethode die ik tot nu toe tegenkwam is Problem Solving & Decision Making (PSDM). Hierbij breng je eerst álle mogelijke ‘verdachten’ (mogelijke bronoorzaken) van een probleem in kaart, net zoals detectives dat in televisieseries vaak doen. Daarna ga je, per verdachte, onderzoeken hoe waarschijnlijk de bijpassende route naar de ‘misdaad’ (het probleem) is.

Een nieuw aspect hierbij ten opzichte van een reality tree is, dat je bepaalde ‘verdachten’ probeert uit te sluiten. Die hebben dan als het ware een alibi. Verder wordt, als contrast, ook informatie gebruikt over situaties waarin het probleem niet optreedt.

Het laatste speelt bijvoorbeeld als er twee parallelle productielijnen zijn, waarvan er één een probleem heeft. Anders dan een mens die een misdrijf pleegt, is het functioneren van hetzelfde technische onderdeel zoals een pomp redelijk voorspelbaar, tenzij er artificiële intelligentie in zit. Twee dezelfde pompen zijn dus minder verdacht dan twee flowmeters die verschillen qua merk. Die komen daarom prominenter in beeld als mogelijke dader.

Probleemoplossing met PSDM bij NXP. Hoe roder een keten van gebeurtenissen tot een probleem, des te waarschijnlijker dat dit scenario zich echt heeft afgespeeld.Probleemoplossing met PSDM bij NXP. Hoe roder een keten van gebeurtenissen tot een probleem, des te waarschijnlijker dat dit scenario zich echt heeft afgespeeld.


Denkrecept
NXP is één van de bedrijven die PSDM toepast. Een interessant aspect bij NXP is dat niet altijd de vakspecialisten de beste probleemoplossers zijn. Dit komt doordat zij een soort bias hebben richting hun specialisme. Het werkt soms beter als een outsider zo objectief mogelijk een probleem onderzoekt, met als ‘denkrecept’ PSDM. Systematisch denken zou je dit ook kunnen noemen, waarbij vakexperts worden geraadpleegd zodra dat nodig is.

Op het oog ingewikkelde problemen blijken vaak een eenvoudige oorzaak te hebben. In de woorden van Eliyahu Goldratt, de grondlegger van de TOC: een goede analyse maakt de businesswereld exceedingly simple.

Hypothese
Hoe diepgaander de toegepaste methode, hoe meer tijd je eraan kwijt bent. Maar ook: hoe kleiner de kans dat je iets over het hoofd ziet.

Die kans blijft echter altijd bestaan! Wat de root cause van een probleem is, en hoe je die kunt wegnemen, is uiteindelijk niet meer dan een aanname, een hypothese. De route van root cause naar probleem die je opstelt is namelijk een vereenvoudigde beschrijving van de werkelijkheid. Je kunt er dus ook náást zitten. Net als een wetenschapper moet je elke oplossing dus in de praktijk testen.

Six Sigma
In het rijtje probleemoplossingsmethoden mag Six Sigma niet ontbreken. Dit gereedschap wordt ingezet als er sprake is van ongewenste variatie tussen procesuitkomsten.

Wat Six Sigma toevoegt aan de hiervoor genoemde methoden, is dat Six Sigma ook werkt in situaties waarin de uitkomst niet zwart-wit is. Denk aan een product waarvan kritische eigenschappen een bepaalde tolerantie mogen hebben, maar waarbij er een ondergrens is die leidt tot productafkeur.

Het doel van Six Sigma is om de omgevingsfactoren op te sporen en te neutraliseren die variatie veroorzaken. Het proces wordt zo robuuster en de kans dat producten de eigenschappen hebben die de klant wenst, neemt toe.

Six Sigma werkt met zogenaamde H0-hypotheses: je neemt eerst aan dat iets niet de oorzaak is van een probleem, en je probeert dit vervolgens met kansrekening aannemelijk te maken. In de rechtbank-metafoor: je probeert een dader vrij te pleiten.

Stel, je vermoedt dat machine A vaker defecte producten aflevert dan B. In dat geval ga je uit van het tegendeel: machine A en B maken even vaak defecte producten. Pas als uit je metingen blijkt dat die kans buitengewoon klein is, verwerp je de H0-hypothese. Machine A is dan dus ‘schuldig’.

Ontvang samenvattingen van onze diepgaande praktijkverhalen
Wilt op de hoogte blijven van nieuwe artikelen?
Drie voordelen van gratis registratie:
  1. Elke twee maanden een nieuwsbrief met samenvattingen (maar natuurlijk geen andere mail)
  2. Alle artikelen altijd meteen en volledig lezen (sommige artikelen zijn deels afgeschermd voor niet-geregistreerden)
  3. Toegang tot 300+ praktijkcases procesverbetering
  4. Berichten op het forum kunnen plaatsen en opmerkingen toevoegen aan artikelen

Notendop
Procesverbeteren in een notendop betekent: problemen zichtbaar maken en dus niet wegmoffelen, daarna hypotheses vormen over routes van oorzaken naar problemen, en tenslotte de oorzaken wegnemen door ze te zien als ‘beheerspunt’.

En last-but-not-least: checken of het uitpakt zoals je had bedoeld. Tijdens een verbetercyclus moet je je gedragen als een mix van wetenschapper en rechercheur, zie ook het kader ‘als een detective’.

Visualisatie
Alle probleemoplossingsmethodes leunen sterk op visualisatie. Via een visgraat, een processchema, en tegenwoordig ook met smart hulpmiddelen zoals process mining, wordt in beeld gebracht wat mogelijke oorzaken zijn en welke gevolgen die hebben.

Het grote voordeel van visualisatie is, dat je met alle betrokkenen kunt overleggen over de plausibiliteit van de scenario’s.

De wegenwacht komt voor het oplossen van storingen tegenwoordig steeds vaker langs met een elektrische motor (foto gemaakt in Louwman museum)


Breder toegepast

Iedereen begrijpt direct dat problemen een oorzaak moeten hebben, denk nog even aan de hond die wegloopt door het tuinhekje. Maar het denken in oorzaak en gevolg kan veel breder worden toegepast. Sterker nog, de businesswereld is er mee doorspekt!

Goldratt
Het is dit jaar tien jaar geleden dat Eliyahu Goldratt overleed. Deze business goeroe zag álles in termen van oorzaak en gevolg. Volgens hem gaat het er enkel om, de verbanden daartussen te ontrafelen.

Goldratt is de grondlegger van de hierboven reeds genoemde bottleneck-theorie, the Theory of Constraints (TOC).

De TOC stelt dat de prestaties van productiesystemen, bedrijven en zelfs van supply chains worden beperkt door slechts enkele kritische aspecten. Deze bottlenecks begrenzen als een soort ‘sluis’ de bedrijfsprestaties. Alle overige gebeurtenissen zijn niet meer dan gevolgen. Dus, zei Goldratt, als je heel helder nadenkt, dan wordt je businesswereld exceedingly simple!

Wij danken onze partners/adverteerders, door hen kunnen wij onafhankelijke artikelen maken!
Willekeurige adverteerder WorldClass, ontdek hoe zij het gedachtegoed op deze website toepassen:

LeanteamLeanteam

Leanteam is een team van professionals met als passie procesverbeteren. Wij ondersteunen bedrijven in een snel veranderende markt om blijvend concurrentievoordeel te behalen, door sámen met uw mensen ideeën te creëren, toe te passen en te borgen.

Wij zijn al ca 20 jaar actief in met name het MKB binnen de maakindustrie, en hebben klanten uit alle branches en de hele supply chain.

Ons motto is met zo weinig mogelijk uren een zo groot mogelijk resultaat boeken. Leanteam gaat voor doelstellingen zoals verdubbeling van output i.p.v. (sub)optimalisatie. We werken met moderne technieken zoals e-learning en hebben een QRM-portaal.

> Naar website

Never say you know
Volgens Goldratt moet je, als je steeds succesvoller wilt worden, steeds drie vragen beantwoorden:

  1. Wat moet er nu veranderen?
  2. Hoe moet die verandering eruit zien?
  3. Hoe ga je dit bewerkstellingen?

Elke veranderactie blijft een hypothese, zeker weten doe je niets. Never say you know, zegt Goldratt in zijn boek The Choice. Als je het fout hebt is dat niet erg, want dan leer je ook.

Die zienswijze deelt Goldratt met Taiichi Ohno, één van de grondleggers van Lean. Ohno stelde zelfs, dat je er in 50% van de gevallen náást zit. Dat is minder verbazend dan het lijkt, daar experimenteren sterk zit ingebakken in Lean. Het uitgangspunt bij Lean is: Heb je een idee, én kun je dit tegen lage kosten en veilig uitproberen, doe dat dan. Al lerende verbeteren dus.

De TOC is meer strategisch van karakter. Hierbij wordt er veel langer nagedacht, met als doel het realiseren vam grote doorbraken in één keer. Ook dat kan en mag fout gaan, maar liever niet te vaak want er staat nu veel meer op het spel. Ook is de inspanning om een hypothese te formuleren nu groter dan bij de kleine stapsgewijze verbeteringen binnen Lean.

Gedrag
Goldratt was één van de eersten die inzag dat ook menselijk gedrag een kwestie is van oorzaak en gevolg. Alleen is het verband daartussen dan niet altijd rationeel. Nog meer dan bij probleemoplossing, maken mensen bij zaken die hen persoonlijk raken aannames, en die hoeven niet per sé te kloppen.

Elke aanname die je persoonlijk maakt zou je eigenlijk weer als een soort wetenschapper moeten testen. Vaak lukt dat echter niet, of kan het eenvoudig niet. Je kunt immers lastig een nieuwe baan uitproberen of een nieuw huis testen, laat staan dat je als experiment aan gezinsuitbreiding kunt doen.

Weerstand
Toch zit de idee om afwegingen te maken diep in ons, om de risico’s van veranderingen te beperken. Weerstand tegen verandering is daarom niet iets wat zó maar optreedt.

Het is een gevolg van een rékensom die we maken, stelt Goldratt in zijn boek Dat is toch duidelijk. Bij de afweging om al dan niet te veranderen wegen mensen plussen en minnen tegen elkaar af. Een ‘pot met goud’ wordt vergeleken met ‘de pijn’ om een berg te beklimmen. Bovendien worden ook voors en tegens van niet veranderen meegewogen. ‘Mooie zeemeerminnen’, dingen die je moet loslaten, worden daarbij vergeleken met ‘krokodillen’ die je tenen afbijten als je alles bij het oude laat!

Omdat je aannames maakt, kun je zelf de grootste business constraint zijn. Het is daarom cruciaal om aannames van jou en anderen boven water te krijgen. en zo mogelijk te toetsen. Wellicht kan onnodige angst worden weggenomen, of kan een aanname worden weerlegd.

Verdampen
Goldratt sprak in dit verband over schijnbare conflicten, die je kunt oplossen door verkeerde aannames te laten ‘verdampen’.

Een voorbeeld. Lean vervangt de wens ‘Ik wil zo groot mogelijke batches’ (want dan zijn de omstellingskosten van mijn machines lager, en dus de productkosten lager), door een daaraan tegengestelde wens: ‘Ik wil zo klein mogelijke batches’ (want dan is mijn overhead lager vanwege minder handling, en dus de productkosten lager).

Deze nieuwe wens c.q. aanname levert hetzelfde doel op, met ook nog eens concurrentievoordeel door kortere levertijden.

Verbaasde kabouter
Deze benadering werkt ook bij menselijke conflicten. Hoogleraar organisatieverandering Jaap Boonstra gaf in dit verband de volgende tip: ‘Is er weerstand, vraag je je dan af: wat doe ik fout, dat hij of zij zo gek doet?’

Ik heb de ideale houding van een verandermanager zelfs wel eens horen vergelijken met die van een verbaasde kabouter!

Signaal
Denken in oorzaak en gevolg helpt dus niet alleen bij probleemoplossing, maar ook bij verandermanagement. Wat weerstand lijkt, is feitelijk een signaal dat de berg te hoog is, op de verkeerde plek ligt, te snel beklommen moet worden, of dat tools en vaardigheden ontbreken. Of je hebt een verkeerde aanname gemaakt, en je criticasters hebben gelijk.

Weerstand is een mening, die om aandacht vraagt. Het kan ook zijn dat het ontbreekt aan energie om te veranderen: begrijpt iedereen waarom verandering nodig is, en is het doel wel inspirerend genoeg?

Voordelen versus opofferingen
Zelfs het feit of klanten uw producten al dan niet kopen is een kwestie van oorzaak en gevolg, Denk bij het inschatten van de klantwaarde echter niet enkel aan de prijs/kwaliteit-verhouding.

Als je een product hebt dat meer kan dan dat van de concurrentie, én dat niet meer kost én dat in een duidelijke behoefte voorziet, dan ben je er nog niet. Een aankoopbeslissing is namelijk een veel complexere afweging dan je denkt. Klanten maken daarbij een soortgelijk rekensommetje als bij het overwegen van verandering: wegen de voordelen op tegen de opofferingen?

Er veel meer zaken die klanten waardevol vinden dan goede producteigenschappen en een relatief lage aanschafsprijs. Denk aan een excellente service, merkbeleving, of duurzaamheid. Daarnaast zijn er opofferingen nodig: om het product te verkrijgen, het te leren gebruiken, het te onderhouden en om het uiteindelijk weer kwijt te raken. Loopt een product dus niet, dan hoeft dat dus niet enkel te liggen aan de functionaliteit daarvan!

People are good
Never say you know. Dit is misschien wel één van de mooiste uitspraken van Goldratt, naast People are Good. Met het laatste bedoelde hij dat business-conflicten vrijwel altijd oplosbaar zijn, als je zoekt naar win-win.

Denken in oorzaken en gevolgen, zoals natuurwetenschappers doen, leert je om de wereld te zien als een systeem, waarin uitgesproken goeden en slechten in de regel niet bestaan.

Dat is een kansrijke benadering voor het oplossen van complexe problemen, zoals bijvoorbeeld de toeslagenaffaire bij de belastingdienst. Het werkt veel beter dan bijvoorbeeld specifieke bewindspersonen aanwijzen als ‘dader’, en die naar huis sturen.

Als een detective
Een goede probleemoplosser moet niet alleen de houding hebben van een wetenschapper, maar zich ook gedragen als een detective. Dus bewijsmateriaal verzamelen. en zoeken naar ‘schuldigen’. In dit geval zijn dat geen mensen, maar processen of machines. Wijzen naar personen levert namelijk enkel een angstcultuur op, wat er toe leidt dat problemen en daarmee verbeteropties onder de pet worden gehouden.

Als er een probleem is, dan is het zaak om zo snel mogelijk alle sporen richting potentiële ‘daders’ (processen of machines) vast te leggen. Niet voor niets is één van de belangrijkste principes binnen Lean: Go to Gemba. Oftewel: ga zo snel mogelijk naar de plek waar een probleem of conflict speelt, en praat daar met alle betrokkenen. Vaak hebben zij veel informatie over oorzaken, die op managementniveau niet bekend zijn!

Een aantal jaren geleden interviewde ik Nutricia (Danone). Net zoals veel andere bedrijven registreren zij de Overall Equipment Effectiveness van hun machines, oftewel de fractie correcte productbewerkingen gedeeld door het maximaal haalbare. Dit om later oorzaken van suboptimale prestaties op te sporen.

De OEE-registratie bleek echter niet voldoende. Op het moment van naspeuring bleek vaak extra informatie nodig, dingen die de betrokken operators dan vaak al weer waren vergeten. Daarom werd er een systeem bedacht, dat ervoor zorgt dat zij zich bij incidenten als Sherlock Holmes gaan gedragen. Daartoe vullen ze een formulier in, met vragen zoals wie, wat, waar, wanneer, waarom en hoe vaak, én er wordt gevraagd hoe het probleem (tijdelijk) werd opgelost. Daarnaast wordt verzocht om alvast zo veel mogelijk bewijsmateriaal veilig te stellen voor later onderzoek, denk bijvoorbeeld aan vastgelopen verpakkingsmateriaal.

Bij NXP leverde een foto op een ‘plaats delict’, een machine, de beslissende aanwijzing op naar de ‘dader’. In dit geval was dat een machineonderdeel. Bij NXP hebben ze inmiddels een database aangelegd met reeds opgeloste zaken. Treedt er nu een probleem op dat lijkt op een voorgaande case, dan heb je als het ware alvast een daderprofiel. Zo lang een probleem niet is opgelost, past NXP containment toe. Dit zou je kunnen vergelijken met extra beveiligers, die herhaling van een ‘misdaad’ voorkómen. 

Toepassing van Job Relations betekent preventief ingrijpen bij driegende conflicten, in plaats van wegkijkenToepassing van Job Relations betekent preventief ingrijpen bij dreigende conflicten, in plaats van wegkijken.   Bron: Training within Industry - leidinggeven, trainen, verbeteren


Niet alleen bij problemen, maar ook bij conflicten tussen mensen is de werkvloer de belangrijkste kennisbron. Job Relations, een onderdeel van Training Within Industry, richt zich hier op. Dit met de idee om conflicten vóór te zijn.

Als het ergens schuurt moet je niet wegkijken, maar preventief ingrijpen. Hiertoe verzamel je weer als een rechercheur zo objectief mogelijk feiten. Je praat daartoe met de betrokkenen, en je brengt (zonder oordeel) hun meningen en gevoelens in kaart. Daarna analyseer je de feiten en de relaties daartussen, en onderzoek je mogelijke acties en het effect daarvan op individuen en groepen. De actie die je kiest is weer een hypothese, never say you know. Controleer dus weer (als een wetenschapper) of de actie je organisatie ten goede kwam!

Aanvullingen lezers
Login om hier uw bijdrage te plaatsen! Heeft u geen password, vraag dit eerst aan

Soms zijn er geen duidelijke oorzaken
Door (Naam_Bedrijf) Roeland_TU Delft op 07-09-2021:
"Dank voor dit mooie en uitgebreide artikel. Oorzaak en gevolg (causaliteit) is echter niet altijd even helder. Een beroemd voorbeeld is de slangenplaag. De overheid loofde een beloning uit voor iedereen die een slang kon inleveren. Het vreemde was: er bleven maar slangen komen. De overheid kwam er achter dat de bevolking slangen kweekte, om hun inkomen aan te vullen. Prompt stopte de overheid met de beloningen. Gevolg: de bevolking had geen belang meer, en liet de slangen los. Uiteindelijk waren er daardoor méér slangen dan in de startsituatie.

In het Cynefin raamwerk wordt een mooi onderscheid gemaakt tussen gecompliceerde (maar nog wel causale) en complexe (ondoorzichtige) vraagstukken. De stelling daarbij is dat er vraagstukken zijn, waar er geen lineaire oorzaak-gevolg relatie meer is, maar een systemische. Met name in de dienstverlening kom ik heel vaak vraagstukken tegen, waar in de 'onderstroom' veel factoren een rol hebben bij een 'procesprobleem'. Dan werkt "A->B denken" niet meer, sterker nog, het geeft zelfs kans op foute interventies. Je komt bij het oplossen van zo'n probleem uit op andere technieken zoals systeemanalyses en systeemdiagrammen...."
lees verder

Hulp nodig bij de implementatie van WorldClass Operations?

Verwijzen naar dit artikel op internet?
Gebruik als link: https://www.procesverbeteren.nl/selectie_methodes/Oorzaak_en_Gevolg.php

LeanteamKepner-Tregoe