Dagstarts medische administratie - Kortere doorlooptijden apotheek

Het UMCG was een early adopter, toen het acht jaar geleden startte met Lean Six Sigma. In deel 1 bespraken we de sterke en zwakke punten van het verbeterprogramma in het Groningse ziekenhuis, en wat er tijdens hun lange Lean Six Sigma reis zoal veranderde. In dit vervolg diepen we dat verder uit.

Bovendien vindt u in kaders resultaten op twee locaties in het ziekenhuis. Ten eerste de afdeling medische administratie van de intensive care voor volwassenen. Hier zijn tegenwoordig dagstarts, waarbij alle teamleden kort bijeenkomen en de problemen van de afgelopen dag bespreken. Daaruit vloeien Kaizen-activiteiten voort, om de werkprocessen steeds een beetje beter te maken. Eén van de resultaten is dat de administratie rond het overplaatsen van patiënten naar andere ziekenhuis-afdelingen nu beter verloopt.

In apotheek De Sprong, die mensen na ontslag of na een poliklinisch bezoek van geneesmiddelen voorziet, werd een Green Belt verbeterproject uitgevoerd. Het doel was de lange wachttijden terug te dringen. Hiertoe werden de belangrijkste obstakels tijdens de receptverwerking opgespoord en aangepakt.

Na zijn terugkeer als Master Black Belt (MBB) in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) in 2013, inventariseerde Gerard Niemeijer eerste enkele maanden in hoeverre Lean Six Sigma daar nog leefde. Hij sprak daartoe met sleutelpersonen op alle afdelingen, variërend van managers tot medici en ondersteunend personeel. Bij gebrek aan een MBB waren er in het laatste jaar immers geen nieuwe Black Belts (BB’s) en Green Belts (GB’s)  meer opgeleid.

'Er liepen formeel ook nog maar heel weinig verbeterprojecten', vertelt Niemeijer. 'Ik was echter blij verrast, toen ik ontdekte dat het idee achter Lean Six Sigma bij sommige mensen wel wortel geschoten gehad. Zij bleken hun eigen manieren te hebben gevonden om slimmer te werken. Zij gingen daarbij uit van de principes van Lean Six Sigma: Stel eerst een diagnose, en zoek dan een remedie om processen efficiënter in te richten.’

Goede behouden
Misschien kun je daar een belangrijke les uit trekken: Een te formele aanpak is niet altijd goed. Mensen moeten ook de ruimte krijgen om op hun eigen manier verbeteringen door te voeren. ‘De goede dingen hebben we behouden: De projectstructuur en de DMAIC-cyclus uit Six Sigma. En daarnaast de data-gedreven aanpak. Met behulp van statistische tools wordt inzichtelijk gemaakt welke problemen de grootste impact hebben, en welke invloedsfactoren bepalen wanneer die zich voordoen.’

Voor het overige is het UMCG echter een stuk vrijer geworden in de invulling van Lean Six Sigma. ‘Neem bijvoorbeeld de financiële verantwoording . Besparingen zijn vooraf moeilijk hard te maken. Bovendien geeft dit een negatieve associatie. Niet de kosten, maar waardecreatie voor de patiënt moet voorop staan. Tegenwoordig is het voor Green en Black Belt projecten afdoende, als vooraf is aangetoond dat er een serieus probleem bestaat, waarvoor een diepgaande analyse nodig is.’

Master Black Belt Gerard Niemeijer in actie tijdens het geven van een Green Belt training:
‘Met Kaizens in kleine stappen naar grote doelen’

Enthousiasme
In de stille periode was het gedachtegoed achter Lean Six Sigma bij sommige mensen in het ziekenhuis een soort van tweede natuur geworden. Bovendien bestond er ook nog veel enthousiasme voor training. Dat bleek toen Niemeijer in september 2013 weer startte met een Green Belt opleiding. ‘Eén mailtje en mijn groep van 15 personen zat vol. In december startte ik een tweede groep, en in januari 2015 nog een, in samenwerking met het Martini Ziekenhuis. De nieuwe Green Belts hebben tijdens hun opleiding meteen hun eerste projecten uitgevoerd. Er zit nu dus weer veel verbeterpotentieel in de pijplijn en de eerste vruchten daarvan zijn al geplukt.’

Bottom-up
Bovendien is er veel ruimte gecreëerd voor procesverbetering bottom-up. ‘Naast de verbeterprojecten geleid door de Green en Black Belts, zijn er nu ook verbeterteams actief, die zélf in kleine stapjes hun eigen werk verbeteren. Die teams gebruiken geen diepgaande Six Sigma tools, maar de wat eenvoudiger Lean-gereedschappen zoals “vijf keer waarom vragen” en value stream mapping.  Komt zo’n team een probleem tegen dat te ingewikkeld is om zelf op te lossen, dan kan het voorstellen om daar een Green of Black Belt voor in te schakelen. Ook grotere verbeterprojecten kunnen nu dus bottom-up worden geïnitieerd. De zorgprofessionals hebben daardoor veel meer de regie dan vroeger, toen de verbeterprojecten hen min of meer werden opgelegd.’

Orange Belt
De verbeterteams worden gecoacht door hun eigen managers of door collega’s, die daartoe de nieuwe Orange Belt training volgden. ‘Die training duurt zo’n zes weken en is inmiddels voltooid door bijna 40 zorgprofessionals. Zij leren coachend leiding te geven aan hun eigen team, gericht op het gezamenlijk en in kleine stapjes verbeteren van de eigen werkprocessen.’

Teamoverleg tijdens dagstarts fungeert daarbij als katalysator. ‘Op die manier raakt uiteindelijk bijna iedereen bij het verbeteren betrokken. Om binnen een team goed mee te kunnen draaien is er de Yellow Belt training, die reeds door zo’n 450 mensen is gevolgd. Die training duurt slechts een halve dag, en omvat de basisprincipes van continu verbeteren en procesmatig denken. Sinds september kunnen teams ook gezamenlijk de training volgen, zo inspireren de leden elkaar.’

Anneke Palland (hoofd medische administratie ICV en CSO): ‘Dagstarts werken fantastisch’
Bij elkaar in de keuken kijken

Anneke Palland is het hoofd medische administratie van de intensive care volwassenen (ICV), en sinds 1 september ook van de centrale spoedopvang (CSO). ‘Vroeger had elk van de vier IC-units in het UMCG een aparte administratie’, vertelt ze. ‘Sinds de invoering van het specialisme ICV werken alle administrateurs echter samen als één team.’

Een jaar geleden volgde Palland de Orange Belt training, die managers opleidt tot Lean coach. ‘Ik volgde die opleiding samen met de andere hoofden medische administratie. Dat was heel leuk, want zo kon je meteen bij elkaar in de keuken kijken.’ Palland bleek van nature al Lean te denken . ‘Zaken twee keer doen, dat wil je niet, vind ik. En het is belangrijk dat je het samen doet, als team. Na de Orange Belt training ging ik niet opeens heel anders werken.’

Toch waren er wel veranderingen. ‘Er is nu meer structuur. Verbeterinitiatieven worden bijvoorbeeld afgehandeld via Kaizen-formulieren, zodat duidelijk is wie wat doet en wat de voortgang is. Het meest enthousiast ben ik over de dagstarts, dat werkt echt fantastisch! Medewerkers van alle vier de IC-locaties verzamelen zich daarbij om half negen in mijn kamer. In een korte overdracht evalueren we dan de problemen van de afgelopen dag en we kijken kort vooruit.’

De dagstart duurt ongeveer een kwartier. ‘Heel kort dus. Bovendien winnen we die tijd terug, doordat het wekelijkse overleg korter is. Ook wordt er veel minder gemaild. Tijdens de dagstart kunnen mensen bovendien hun emoties kwijt. Als een patiënt overlijdt na een langdurige opname op de IC, is er vaak een band opgebouwd met de familie. Dat kan aangrijpend zijn.’

De werkprocessen zijn nu uniform en de medewerkers rouleren over de vier locaties. De kennis is hierdoor verbreed en de inzetbaarheid vergroot. Palland noemt nog een andere verbetering. ‘Wanneer een patiënt binnen het UMCG wordt overgeplaatst, bijvoorbeeld vanaf de IC, dan wordt de registratie door de ontvangende afdeling afgehandeld. Met regelmaat kwam het echter voor dat een overname te laat of helemaal niet in het systeem werd gezet. De oorzaak kan bijvoorbeeld zijn dat alle aandacht ging naar het ontvangen en stabiliseren van de patiënt, want logischerwijs heeft dat de hoogste prioriteit. Het gevolg was echter dat wij dan geen nieuwe patiënt op de IC konden opnemen. In een pilot heeft de medische administratie van de ICV de overplaatsingen naar twee afdelingen nu zelf geregistreerd. Dit is succesvol verlopen. Binnenkort wordt het ingevoerd voor alle verpleegafdelingen.’

In haar rol als Orange Belt, waarbij je samen met je team verbetert in kleine stapjes (Kaizen), kreeg Palland de smaak van Lean goed te pakken. ‘Daarom wil ik nu ook meer baanbrekende verbeteringen helpen realiseren, door als projectleider te gaan optreden. Hiertoe volg ik nu de Green Belt opleiding.’

Het eerste project dat Palland gaat aanpakken, is het optimaliseren van het telefoonverkeer met de eerste hulp. ‘Het is niet meteen duidelijk wat de belangrijkste problemen zijn, dus je kunt niet direct een “eenvoudige” Kaizen-activiteit opstarten. Een Green Belt project is groter en geeft je de tijd en de gereedschappen om de situatie grondig in kaart te brengen. Alle telefoontjes, of die nu afkomstig zijn van patiënten, huisartsen of bijvoorbeeld ambulances, gaan nu naar de regie-verpleegkundige. Ik denk dat er veel tijd te winnen valt als je alle niet-medische vragen en opmerkingen meteen doorzet naar de administratie.’

30 miljoen
In juni vorig jaar won het UMCG de Excellence in Practise Gold Award 2014 van de European Foundation for Management Development (EFMD), voor hun 7-jarige Lean Six Sigma ontdekkingsreis. Het artikel An Industry Approach Transforms Healthcare vormde de basis voor de toekenning. Daarin schatten de inzenders, het ziekenhuis en IBIS UvA, de besparing door Lean Six Sigma op maar liefst 30 miljoen euro.

Hoe zij tot dat getal komen blijft onduidelijk. Vooral het feit dat de helft wordt toegeschreven aan de periode na 2012, toen het Lean Six Sigma programma vrijwel stil lag, roept vraagtekens op. ‘Ten eerste gaat het om een cumulatieve besparing’, verklaart Niemeijer. ‘Ten tweede is er, zoals ik al vertelde, dankzij Lean Six Sigma sprake geweest van een omslag naar proces georiënteerd denken. Het kostenbewustzijn is sterk toegenomen. Daardoor zijn er in de stille periode ook allerlei verbeteringen doorgevoerd buiten de formele verbeterprojecten om.’

Mijn twijfel aan de fraaie cijfers wordt niet helemaal weggenomen. Besparingen op papier zijn namelijk vaak moeilijk te oogsten. Zo kan een kortere opnameduur wel leiden tot een lagere bedbezetting, maar hoe vul je dan de vrijgekomen bedden? En hoeveel extra werk moet er eigenlijk worden verzet om die opnameduur zo kort te krijgen en te houden? Bovendien blijkt niet elke verbetering bestendig.

Toch zijn er wel ruim voldoende resultaten om te kunnen concluderen dat Lean Six Sigma het UMCG veel meer heeft opgeleverd dan het heeft gekost. Een paar voorbeelden onderstrepen dit. De kosten voor diagnostiek daalden per behandeling met ruim 12%, door onnodige laboratoriumbepalingen terug te dringen. Daarnaast daalde het percentage patiënten dat onnodig verblijft op traumatologie, bijvoorbeeld omdat ze wachten op een behandeling of op overplaatsing naar een revalidatiecentrum, blijvend van 30% naar circa 10%.

Farmaceutisch consulente Michelle Riesmeijer: ‘Veel kleine aanpassingen gaven grote verbetering’
Sneller recept uit apotheek na ontslag of polibezoek

Michelle Riesmeijer is farmaceutisch consulente. ‘Ik ben de schakel tussen de apothekers en apothekersassistenten’, verklaart ze. ‘Ik werk in apotheek De Sprong. Die voorziet mensen van geneesmiddelen na ontslag uit het UMCG, of na een poliklinisch bezoek.’

De patiënten trekken daartoe een nummer, wachten totdat ze worden opgeroepen, en daarna wachten ze weer tot hun recept is verwerkt en de geneesmiddelen klaarstaan. Het wachten duurde lang, zeker als je in aanmerking neemt dat het om mensen gaat die kort daarvoor nog werden behandeld. ’22 minuten wachten was het gemiddelde, maar er waren uitschieters tot wel een uur’.  

Bij apotheek "De Sprong" in het UMCG waren de wachttijden soms erg lang

Het proces van de receptverwerking omvat ruwweg het invoeren en controleren van de patiëntgegevens, het medicatiedossier compleet maken, het invoeren van de genees- en hulpmiddelen en de declaratie daarvan, de medicatiebewaking uitvoeren, overleg met de apotheker indien nodig, het pakken van de geneesmiddelen en etiketteren, een tweede en soms zelfs derde controle, en tenslotte het geven van voorlichting aan de patiënt.

‘Dat dit bij ons langer duurt dan in een gewone apotheek heeft twee oorzaken. Ten eerste zijn de recepten bij ons gemiddeld complexer. Daarom moet elk recept voor de uitgifte worden gecontroleerd door een tweede persoon. Ten tweede ontbreken de actuele medicatiegegevens vaak, voorafgaand aan de receptverwerking. We zijn verplicht om te controleren of het geneesmiddel en de dosering daarvan veilig is voor de patiënt, waarbij ook moet worden gekeken naar mogelijke wisselwerkingen met andere geneesmiddelen. Het medicatiedossier dat we daartoe nodig hebben kunnen we soms opvragen in het ziekenhuis. Regelmatig moeten we echter met de apotheek van de patiënt bellen, en ze vragen de gegevens te faxen. Een elektronisch patiëntendossier zou dat kunnen oplossen, maar dat is nog niet landelijk beschikbaar.’

Aan de complexiteit is niet veel te doen, maar er zijn wel heel veel logistieke verbeteringen denkbaar. ‘Dat ontdekte ik toen ik vorig jaar de Green Belt opleiding ging volgen. In de rol van Lean Six Sigma projectleider ben ik toen gaan zoeken naar mogelijkheden om de doorlooptijd te verkorten.’

Gewapend met een digitale meetpen volgde Riesmeijer de route die 45 receptaanvragen aflegden, en ze registreerde wat daarbij de belangrijkste obstakels waren. ‘Daar kwamen op het oog eenvoudige zaken uit. Bijvoorbeeld een schaar of een telefoonlijst waar lang naar werd gezocht, of een lade waarin de geneesmiddelen niet overzichtelijk lagen uitgestald.’

Samen met haar collega’s in de apotheek ging Riesmeijer vervolgens aan de slag om alle tijdsverspillingen uit het proces te halen. ‘Toepassing van de Lean-tool 5S speelde daarbij een belangrijke rol, alles kreeg een vaste en overzichtelijke plek, binnen handbereik. Ook zijn de looproutes zo kort mogelijk gemaakt. Verder kwamen er extra telefoonlijsten en een extra telefoon, en drie ondersteunende medewerkers nemen de apothekersassistenten nu veel logistieke zaken uit handen. We hebben er ook voor gezorgd dat we minder worden gestoord, bijvoorbeeld door mensen die denken dat wij de informatiebalie zijn.’

Vijf á zes assistentes doen nu de receptverwerking aan de balie, en één assistent achterin de apotheek pakt de geneesmiddelen. Dit scheelt veel geloop, en er is altijd een collega aan de balie die de receptverwerking kan controleren.

Tenslotte is ook de manier van werken ingrijpend veranderd. ‘Vroeger nam één assistent het recept aan, handelde de controle en de receptverwerking af, en pakte tenslotte het geneesmiddel en plakte daarop het etiket. Hierna werd er gewacht tot een collega de eindcontrole kon doen, tijdsverspilling dus.’

In de nieuwe situatie zijn er steeds vijf á zes apothekersassistenten actief aan de balie, die daar ter plekke het leeuwendeel van de receptverwerking doen. Daarnaast is er één assistent achterin de apotheek die daar alle geneesmiddelen pakt, de etiketten plakt, en deze daarbij nog even extra inhoudelijk checkt. ‘Hierdoor is er veel minder heen en weer geloop, en hoeft er niet meer gewacht te worden op een collega voor de eindcontrole. Er is immers altijd wel iemand bij de balie die dat kan doen.’

Alle kleine aanpassingen bij elkaar hebben geleid tot één grote verbetering: een veel kortere doorlooptijd. Binnenkort gaat Riesmeijer meten hoeveel korter precies.

> U las deel 2 van dit artikel. Naar deel 1
¹) De interviews voor dit artikel vonden eind 2014 plaats