Oorzaak en Gevolg op het Werk
Op de basisschool leer je al het verschil tussen oorzaak en gevolg: ‘De hond is weggelopen, doordat het tuinhekje openstond’. Ook in het bedrijfsleven zijn het ketens van gebeurtenissen, die er voor zorgen dat een bronoorzaak (root cause) resulteert in een probleem.

Het meest eenvoudige hulpmiddel om zo’n root cause te vinden is ‘5x waarom’ vragen: Waarom liep de hond weg? Omdat het hek openstond. Waarom stond het hek open? Etc.
Iets ingewikkelder is de visgraat-analyse. Die brengt in één keer meerdere potentiële routes naar een probleem in kaart. De ‘kop’ van de vis is daarbij het probleem, en de ‘graten’ zijn mogelijke oorzaken daarvan.

Voor de wegenwacht, die dit jaar 75 jaar bestaat, is denken in oorzaak en gevolg een tweede natuur

Je blijft altijd het risico lopen, dat je iets over het hoofd ziet. Daarom zijn er diepgaandere methodes bedacht, die je systematisch helpen denken. Een voorbeeld van zo’n methode is de reality tree uit de Theory of Constraints (TOC). Daarmee worden routes naar undesirable effects (UDE’s) in beeld gebracht. Meestal heeft iets daarbij nog steeds één bepaalde oorzaak. Soms is er echter sprake van logica in de vorm van: ALS a EN b … DAN c. In het begin van de jaren negentig had je de TV-serie ’12 steden, 13 ongelukken’. Daarvan leerde je vooral, dat een ongeluk van meerdere factoren afhangt. De persoon in auto A heeft bijvoorbeeld haast, en auto B maakt een rijfout.

De meest diepgaande probleemoplossingsmethode die ik tot nu toe tegenkwam is Problem Solving & Decision Making (PSDM). Hierbij breng je eerst álle mogelijke ‘verdachten’ (mogelijke bronoorzaken) van een probleem in kaart, net zoals detectives dat doen. Daarna ga je, per verdachte, onderzoeken hoe waarschijnlijk de bijpassende route naar de ‘misdaad’ (het probleem) is. Een nieuw aspect hierbij ten opzichte van een reality tree is, dat je bepaalde ‘verdachten’ probeert uit te sluiten. Die hebben dan als het ware een alibi. NXP is één van de bedrijven die PSDM toepast.

Op het oog ingewikkelde problemen blijken vaak een eenvoudige oorzaak te hebben. In de woorden van Eliyahu Goldratt, de grondlegger van de TOC: een goede analyse maakt je businesswereld exceedingly simple.

Hoe diepgaander de toegepaste methode, hoe meer tijd je eraan kwijt bent. Maar ook: hoe kleiner de kans dat je iets over het hoofd ziet. Toch moet je, net als een wetenschapper, elke oplossing in de praktijk testen.

In het rijtje probleemoplossingsmethoden mag Six Sigma niet ontbreken. Bijzonder aan die methode is, dat Six Sigma ook werkt in situaties waarin de uitkomst niet zwart-wit is. Denk aan een product waarvan kritische eigenschappen een bepaalde tolerantie mogen hebben, maar waarbij er een ondergrens is die leidt tot productafkeur. Het doel van Six Sigma is om de factoren op te sporen en te neutraliseren, die de variatie veroorzaken.

Tijdens een verbetercyclus moet je je gedragen als een mix van wetenschapper en rechercheur. Niet voor niets is één van de belangrijkste principes binnen Lean: Go to Gemba. Oftewel: ga zo snel mogelijk naar de probleemplek, en praat daar met alle betrokkenen. Ook is het belangrijk om zo veel mogelijk bewijsmateriaal vast te leggen. Dit kan later helpen om de root cause te vinden.  

Alle probleemoplossingsmethodes leunen sterk op visualisatie. Via een visgraat, een processchema, en tegenwoordig ook met smart hulpmiddelen zoals process mining, wordt in beeld gebracht wat mogelijke oorzaken zijn. Bovendien kan iedereen zo meedenken, en elkaars gedachtegang volgen.

Het is nu tien jaar geleden dat Eliyahu Goldratt overleed. Deze business goeroe zag álles in termen van oorzaak en gevolg. Volgens Goldratt begrenzen slechts een paar kritische aspecten de bedrijfsprestaties. Zéker weten doe je echter niets. Never say you know, zegt Goldratt in The Choice. Die zienswijze deelt Goldratt met Taiichi Ohno, één van de grondleggers van Lean. Ohno stelde zelfs, dat je er in 50% van de gevallen náást zit.

Goldratt was één van de eersten die inzag dat ook menselijk gedrag een kwestie is van oorzaak en gevolg. Weerstand tegen verandering is niet iets wat zó maar optreedt, maar is een gevolg van een rékensom die we maken, stelt Goldratt in Isn’t it Obvious. Mensen vergelijken een ‘pot met goud’ met ‘de pijn’ om een berg te beklimmen. Bovendien worden ook voors en tegens van niet veranderen meegewogen.

Omdat je aannames maakt, kun je zelf de grootste business constraint zijn. Het is daarom cruciaal om aannames van jou en anderen boven water te krijgen. Goldratt sprak in dit verband over schijnbare conflicten, die je kunt laten ‘verdampen’. Never say you know. Dit is misschien wel één van de mooiste uitspraken van Goldratt, naast People are Good. Met het laatste bedoelde hij dat business-conflicten vrijwel altijd oplosbaar zijn, als je zoekt naar win-win.

Ook het feit of klanten uw producten al dan niet kopen is een kwestie van oorzaak en gevolg. Als je een product hebt dat meer kan dan dat van de concurrentie, én dat niet meer kost, dan ben je er nog niet. Er is meer dat de klantwaarde bepaalt. Klanten maken bij een potentiële aankoop een soortgelijk rekensommetje als bij het overwegen van verandering: wegen de voordelen op tegen de opofferingen? Denk bij voordelen niet enkel aan de functionaliteit van een product, maar ook aan een excellente service, merkbeleving, en duurzaamheid. En denk bij opofferingen aan de moeite om het product te verkrijgen, het te leren gebruiken, en het te onderhouden.

Denken in oorzaken en gevolgen, zoals natuurwetenschappers doen, leert je om de wereld te zien als een systeem, waarin uitgesproken goeden en slechten in de regel niet bestaan. Dat is een kansrijke benadering voor het oplossen van complexe problemen, zoals bijvoorbeeld de toeslagenaffaire bij de belastingdienst. Het werkt veel beter dan specifieke bewindspersonen aanwijzen als ‘dader’, en die naar huis sturen!

Dr Ir Jaap van Ede,
hoofdredacteur procesverbeteren.nl

> Reageren?
   Graag! Dit kan onder een langer artikel, waarvan deze blog een ingekorte versie is.