Spoor de bottleneck op in een proces, en stel vervolgens alles in het werk om deze zwakste schakel optimaal te laten functioneren. Dit is de Theory of Constraints in een notendop. Maar hoe pas je die theorie toe op een ziekenhuisafdeling, om de ligduur van de patiënten te verkorten? De diagnose is dan bij opname immers nog niet eens bekend !

De oplossing is om de TOC als het ware achteraf toe te passen. Een monitoring- en registratiesysteem wordt gebruikt om vast te leggen wat de oorzaak is van overschrijdingen van de ligtijd. De meest voorkomende oorzaak wordt vervolgens aangewezen als huidige bottleneck, dit kan bijvoorbeeld het wachten op een vervangend bed in een verpleeghuis zijn. Nadat de actuele bottleneck is vastgesteld wordt alle aandacht gegeven aan het opheffen daarvan. Daarna begin de cyclus van bottleneck vaststellen en opheffen opnieuw.

Dankij de TOC is de ligduur op de afdelingen neurologie en interne/reumatologie in het St Antonius met respectievelijk 19 en 34% gedaald. Eigenlijk is er maar één probleem: de lege bedden worden opgevuld met patiënten van andere afdelingen, waardoor de werkdruk lokaal toeneemt!

Kortere opnameduur patiënten dankzij de TOC
Om de doelmatigheid en kwaliteit van de zorgverlening te bevorderen, werd in het Sint Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein begin 2006 gestart met het toepassen Theory of Constraints (TOC). Met deze bottleneck-theorie werd op twee afdelingen de gemiddelde ligduur met 19 tot 34% verlaagd, in slechts enkele maanden tijd!   Ook is de productiviteit, gemeten via het aantal opnames, met 30% gestegen. Tenslotte blijkt ook de patiënt vruchten te plukken: Vanaf de eerste dag is bekend wanneer iemand waarschijnlijk met ontslag kan.
Een eenvoudig registratiesysteem ondersteunt de beslissingen van artsen en verpleegkundigen. Zowel op patiënt-, arts- als afdelingsniveau is te zien wat de gemiddelde ligduur is, en waardoor vertragingen gemiddeld het meeste veroorzaakt worden. Die laatste factor wordt beschouwd als huidige bottleneck, alle aandacht gaat uit naar het opheffen of op zijn minst optimaliseren daarvan.
De resultaten zijn zo bemoedigend, dat een verdere uitrol van de TOC in het ziekenhuis is voorzien.

In het regeeraccoord staat dat de vrije prijsvorming in de zorg geleidelijk zal toenemen. Daardoor komt in de ziekenhuizen de nadruk nog meer te liggen op de doelmatigheid en de kwaliteit. Die twee zaken dienen ook meetbaar te zijn. De Inspectie voor de Gezondheidszorg toetst ziekenhuizen namelijk op steeds meer prestatie-indicatoren. Bovendien willen de Vereniging van Nederlandse Ziekenhuizen, het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de zorgverzekeraars patiënten cijfers laten geven voor de ontvangen zorg.

Om de doelmatigheid en kwaliteit te bevorderen, is het Sint Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein begin 2006 gestart met het invoeren van de Theory of Constraints (TOC). Deze methode is door E. Goldratt oorspronkelijk ontwikkeld om de doorlooptijd van werkprocessen in het bedrijfsleven te verkorten, door bottlenecks te ontzien en waar mogelijk op te heffen. De handelingen die de doorlooptijdtijd het meest beïnvloeden worden daarbij continu bewaakt, en zonodig wordt actie ondernomen.

Opnameduur bekorten
In het ziekenhuis werd de TOC toegepast om de duur van de opname te bekorten. Op basis van ervaringen in het bedrijfsleven garandeert toepassing van de TOC een verkorting van de doorlooptijd met 30%. Vertaald naar het St. Antonius zou dit betekenen dat de gemiddelde ligduur van de patiënten daalt van 9 naar 6 dagen.

Een kortere ligduur betekent impliciet ook een betere kwaliteit van de zorg.
Patiënten weten immers beter welke behandeling wanneer zal plaatsvinden, en verblijven korter in het ziekenhuis.

Zwakste schakel
De TOC wordt als volgt gebruikt om de ligduur in het ziekenhuis te bekorten:

1. Een registratiesysteem wordt gebruikt om te bepalen wat op dit moment belangrijkste oorzaak is van overschrijdingen van de ligtijd. Voorbeelden van dit soort bottlenecks staan in het kader hieronder
   Direct bij de opname van een patiënt bepaalt de medisch specialist de verwachte ontslagdatum. Vervolgens wordt alles in het werk gesteld om die datum te halen. Lukt dat onverhoopt niet, dan wordt de oorzaak van de tijdsoverschrijding opgespoord en vastgelegd. De meest voorkomende oorzaak van ontslagvertraging wordt aangewezen als huidige bottleneck, dit kan bijvoorbeeld het wachten op een vervangend bed in een verpleeghuis zijn.
2. Alle aandacht wordt vervolgens gegeven aan het opheffen van de actuele bottleneck, bijvoorbeeld door bepaalde werk- of afstemmingsprocessen aan te passen. In beginsel gebeurt dit zónder de inzet van extra capaciteit in de vorm van personeel of hulpmiddelen.
3. Hierna begint de cyclus opnieuw, om te bepalen wat de nieuwe bottleneck is nu de oude is opgeheven.

Toepassing van de TOC in het St Antonius betekent dus een continue cyclus van registreren, opsporen en opheffen van de zwakste schakel in het proces tussen opname en onslag. Op deze manier wordt het zorgproces voortdurend verbeterd.

Britse ervaringen
Voorafgaand aan de invoering van de TOC werd in kaart gebracht of deze methode überhaupt zou kunnen werken in een ziekenhuis.
Omdat nog geen enkel Nederlands ziekenhuis de TOC heeft toegepast (!), werden daartoe enkele zorginstellingen bezocht in Engeland.
De ervaringen van de Britten bleken positief:

1. De methode is eenvoudig:  grote aanpassingen in de organisatie of de logistiek zijn niet nodig.
2. De methode brengt rust:  Iedereen op een afdeling weet in elke fase wat zijn of haar verantwoordelijkheid is, alles is gericht op het realiseren van de geplande ontslagdatum.
3. De methode geeft blijvende effecten: Er is sprake van een continu en cyclisch verbeterproces. De TOC is dus geen 'trucje'  met een incidenteel en kortdurend effect.
4. De resultaten zijn niet het gevolg van harder werken maar van slimmer werken.
5. De methode levert snel resultaat: Binnen 6 maanden wordt een reductie van 30% in de gemiddelde ligduur (op een afdeling) of in de doorstroom bereikt.

Doelstellingen
Nadat was besloten om de TOC in te voeren in het St. Antonius - als eerste ziekenhuis in Nederland - werden de volgende doelstellingen geformuleerd, te bereiken binnen zes maanden:

1. Een verkorting van de gemiddelde ligduur met minimaal 30%, in vergelijking tot dezelfde periode een jaar geleden.
2. Een significante verbetering van de tevredenheid van de medewerkers op de betrokken afdelingen, gemeten volgens de methode Risico Inventarisatie en Evaluatie op twee momenten, namelijk bij de start van het TOC-project en na zes maanden.
3. Handhaving van de effecten onder punt 1 en 2, gedurende minimaal een jaar.

Pilot
Om ervaring op te doen met de TOC werd gekozen voor een pilot op twee sterk verschillende afdelingen.

Ten eerste de afdeling interne/reumatologie. Deze afdeling kenmerkt zich door een gemiddeld lange ligduur van zo’n 10 tot 11 dagen. Gezien de lange opnameduur leek er veel winst te behalen.Bovendien is de diversiteit aan ziektebeelden op de afdeling interne/reumatologie groot en is de diagnose bij opname vaak nog niet bekend. De zorgprocessen zijn dus complex en onvoorspelbaar. Werkt de TOC in die situatie, dan zal dat zeker ook op andere afdelingen het geval zijn.

De tweede pilot-afdeling was neurologie. Op deze afdeling was in het verleden al veel gedaan om de ligduur te beperken. Het was dus een uitdaging om te onderzoeken of de TOC daar nog iets aan zou kunnen toevoegen.

Voorafgaand aan de start van de pilots hebben de verpleegkundigen en de medische afdelingshoofden expliciet hun commitment uitgesproken.

Registratiesysteem
Bovendien werd het personeel van beide afdelingen geschoold in de TOC methode. Ook leerden de medewerkers werken met het speciaal voor deze methode ontwikkelde registratiesysteem.

Dit registratiesysteem werd vooraf met twee categorieën van gegevens gevuld. Ten eerste een overzicht van de mogelijke taken die uitgevoerd moeten worden voordat een patiënt met ontslag kan. Daarnaast omvat het registratiesysteem een uitrolmenu, zodat redenen van onslagvertraging gemakkelijk kunnen worden aangevinkt en vastgelegd.

Op 1 juli 2006 ging het TOC-project van start.

Vanaf dat moment werd de gemiddelde verpleegduur op de afdelingen geregistreerd en vergeleken met de periode in het jaar daarvoor, zie de onderstaande grafieken.

Kleurcodes
Het registratiesysteem wordt niet alleen gebruikt om oorzaken van te lange ligtijden (bottlenecks) op te sporen, maar ook om te voorkómen dat deze vertragingen überhaupt optreden. Hiertoe wordt actief gestuurd op de geplande onslagdatum van de patiënten, door middel van kleucodes.

Bij elke nieuwe patiënt geeft de verpleegkundige de geplande ontslagdatum, de ontslagbepalende taken en de gangbare doorlooptijden daarvan op. Vervolgens begint het systeem met de monitoring van de voortgang. Gedurende de eerste dagen heeft een patiënt de kleur groen, daarna volgt oranje en tenslotte rood. Is de onslagdatum overschreden, dan wordt de kleur zwart.

Elke ochtend kijken de verpleegkundigen in het systeem welke kleur de patiënten hebben die op dat moment op de afdeling liggen. Alleen bij de zogenaamde ‘rode’ en ‘zwarte’ patiënten ondernemen ze extra actie: gekeken wordt welke taak nog niet is uitgevoerd en wie daarvoor verantwoordelijk is. Deze personen worden vervolgens aangesproken op het zo snel mogelijk uitvoeren van hun taak (want deze was immers als redelijk en haalbaar ingeschat bij het bepalen van de doorlooptijd).

Het afdelingshoofd kan elke dag uit het systeem managementinformatie opvragen, zoals de gemiddelde ligduur van de patiënten en het aantal opnames en ontslagen per dag. Ook kan de top tien van redenen van vertraging over elke afgelopen periode schematisch weergegeven worden.

Om deze bottlenecks op te sporen registreert de verpleegkundige elke week voor alle ‘zwarte’ patiënten de reden van de vertraging: waarom is een bepaalde patiënt nog in het ziekenhuis, terwijl dat niet was voorzien ?

De meest voorkomende reden van vertraging wordt beschouwd als de zwakste schakel. Conform de TOC krijgt verbetering van deze schakel alle aandacht, totdat deze botteneck is opgelost of totdat verdere verbetering niet mogelijk is. Pas daarna wordt gewerkt aan de volgende botteneck op de lijst. Deze cyclus blijft zich continu herhalen, zodat het verbeterproces nooit stopt. 

Resultaten
Gedurende de periode juli 2006 tot en met juni 2007 daalde de gemiddelde ligduur op de afdeling interne/reumatologie met 34%, ten opzichte van het jaar daarvoor. Op de afdeling neurologie was de daling van de ligduur 19%, zie de grafieken hierboven
De doelmatigheid van de zorg is dus zichtbaar en meetbaar toegenomen.

Ook de kwaliteit is in een aantal opzichten verbeterd. Zo is de communicatie en de samenwerking tussen de professionals op de afdeling interne/reumatologie toegenomen. Iedereen werkt nu namelijk aan hetzelfde doel, het toewerken naar de beplande ontslagdatum. Bovendien weet iedereen welke verantwoordelijkheid hij/zij in dit proces heeft.

Ook de informatievoorziening aan de patiënt is verbeterd. De patiënt en zijn/haar familie weten bij de opname hoe lang de verwachte opnameduur is, welke taken worden ondernomen en hoe de planning er uitziet. Hierdoor kan zonodig bij opname al actie worden ondernomen om te zorgen voor eventuele ondersteuning bij het ontslag.

Voor beide afdelingen geldt dat dankzij de betere doorstroom de patiënten nu in de regel meteen op de ‘eigen’ afdeling opgenomen kunnen worden.

Conclusie
Voor de afdeling interne/reumatogie is de doelstelling van 30% reductie in de ligduur behaald. Op de afdeling neurologie was de verbetering echter geringer en stokte deze na een half jaar. Op deze afdeling werd echter al jaren aan de verkorting van de opnameduur werd gewerkt. Op dit moment is de doorstroom naar het verpleeghuis de grootste bottleneck. Als dit probleem wordt opgelost, dan is een reductie van de ligduur met nog enkele procenten haalbaar.

De tweede doelstelling, het verbeteren van de tevredenheid van de werknemers, is (nog) niet behaald. Op de afdeling neurologie is de tevredenheid op de meeste punten wel verbeterd, maar het is nog niet aan te geven of deze verbeteringen significant zijn.

Op de afdeling interne/reumatologie is de medewerkertevredenheid op sommige items zelfs licht gedaald !
De oorzaak daarvoor is feitelijk het succes van de TOC. Het aantal opnames op 'interne'  is namelijk bijna verdubbeld, terwijl het personeelsbestand (aantal FTE's) niet evenredig is toegenomen, zie de figuur hieronder:

Door het succes van de TOC steeg het aantal opnames op interne/reumatologie.
Hierdoor steeg ook de werkdruk.

Een groot percentage van deze extra opnames bestaat uit zogenaamde 'logees'.

De verklaring voor de extra opnames is als volgt. De verkorting van de ligduur dankzij de TOC leidde tot een groot aantal lege bedden, die niet allemaal benut konden worden door de eigen afdeling.
Het ziekenhuisbeleid heeft als regel: een bed is een bed.
Toen dus bekend werd dat de afdeling interne/reumatologie bijna altijd wel een leeg bed heeft, was de toestroom van andere specialismen niet meer te stuiten.
Voor de medewerkers van de afdeling 'interne' had dit tot gevolg, dat zij met name in de avond- en nachtdienst met veel extra opnames werden geconfronteerd van andere specialismen.

Ondanks dit probleem hebben alle verpleegkundigen aangegeven dat zij graag met de TOC methode verder willen. Andere voordelen zoals de verbeterde samenwerking met de medisch specialisten en een duidelijkere informatievoorziening richting de patiënt over de te verwachten ontslagdatum, wegen blijkbaar zwaarder dan de ervaren toegenomen werkdruk.